放射卫生技术服务信息报送卡.docx

放射卫生技术服务信息报送卡

20年

表号：卫健统53表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2025]53号

有效期至：2028年2月

报告卡编码

一、机构信息

机构名称

法定代表人（或主要负责人）

注册地址

机构资质证书编号

项目负责人

联系电话

资质业务范围

□放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（甲级□、乙级□),□放射卫生防护检测，

□个人剂量监测，□放射防护器材和含放射性产品检测。

二、参与人员信息

序号

姓名

承担的服务事项

□现场采样□现场检测□实验室检测□评价

□现场采样□现场检测□实验室检测□评价

三、服务的用人单位信息

单位名称

统一社会信用代码

注册地址

省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）号

技术服务地址与注册地址不一致的，请详细填写服务地址

1.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）；

2.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）；

3.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）。

联系人

联系电话

服务单位类型

□医疗机构(□综合性医院、□专科医院、□其他医疗机构），□企业，□其他单位。

四、技术服务信息

技术服务报告编号

出具技术服务报告时间

技术服务领域

□放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价，□放射卫生防护检测（放射诊疗类型：□放射治疗、□核医学、□介入放射学、□X射线影像诊断），□个人剂量监测，□放射防护器材和含放射性产品检测。

现场采样时间

现场检测时间

技术服务结果

□放射卫生防护检测

□开展放射诊疗工作场所放射防护检测，共检测点位个，其中，超标点位个，超标点位放射性危害类型：□Xγ射线、□αβ表面污染、□中子、□电子射线、□质子、□重离子、□放射性气溶胶、□其他放射性因素。

□开展放射诊疗设备质量控制检测(□验收检测、□状态检测），共检测设备台（套），其中，检测结果有一项以上指标不合格的设备台（套）。

□放射诊疗建设项目评价

□预评价（剂量估算超标点位个，超标点位放射性危害类型：□Xγ射线、□αβ表面污染、□中子、□电子射线、□质子、□重离子、□放射性气溶胶、□其他放射性危害因素）。

□控制效果评价（现场共检测点位个，其中，超标点位个，超标点位放射性危害类型：□Xγ射线、□αβ表面污染、□中子、□电子射线、□质子、□重离子、□放射性气溶胶、□其他放射性危害因素）。

□个人剂量监测

个人剂量监测人数人，其中，5～20mSv人，超过20mSv人。

□放射防护器材和含放射性产品检测

□开展放射防护器材检测，共检测样品数量个，其中，超标样品数量个，超标样品名称。

□开展含放射性产品检测，共检测样品数量个，其中，超标样品数量 个，超标样品名称。

填表单位（签章）：单位负责人：填表人：

填表人联系电话：填表日期：年月日

填报说明：1.由依法承担放射卫生技术服务的机构通过国家卫生健康委建立的信息系统填报该卡。2.机构应在出具放射卫生技术服务报告后15日内填报该卡信息。

3.该卡需导出打印并加盖单位公章，与技术服务报告首页、签发页一并扫描后上传至信息系统。

4.超标的主要判定依据：《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）和《核医学放射防护要求》（GBZ120）、《放射治疗放射防护要求》（GBZ121）、《放射诊断放射防护要求》（GBZ130）等国家职业卫生标准以及《医用X射线诊断设备质量控制检测规范》（WS76）、《正电子发射断层成像（PET）设备质量控制检测标准》等卫生行业标准。