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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度个人医疗费用分期支付协议书

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议甲方

1.2协议乙方

1.3协议甲方联系方式

1.4协议乙方联系方式

1.5协议双方身份证信息

1.6协议双方地址信息

2.医疗费用信息

2.1医疗费用金额

2.2医疗费用构成

2.3医疗费用明细

2.4医疗费用支付期限

2.5医疗费用支付方式

2.6医疗费用支付渠道

3.分期支付方案

3.1分期支付期数

3.2每期支付金额

3.3每期支付日期

3.4分期支付利息

3.5分期支付违约责任

4.甲方权利与义务

4.1甲方支付义务

4.2甲方信息保密义务

4.3甲方配合义务

4.4甲方变更通知义务

4.5甲方违约责任

5.乙方权利与义务

5.1乙方收款义务

5.2乙方提供医疗服务义务

5.3乙方信息保密义务

5.4乙方配合义务

5.5乙方变更通知义务

5.6乙方违约责任

6.保密条款

6.1信息保密

6.2保密期限

6.3违约责任

7.违约责任

7.1违约情形

7.2违约责任承担

7.3违约金计算

7.4违约金支付方式

8.争议解决

8.1争议解决方式

8.2争议解决地点

8.3争议解决期限

9.合同生效与解除

9.1合同生效条件

9.2合同生效日期

9.3合同解除条件

9.4合同解除程序

10.合同附件

10.1附件一：医疗费用明细

10.2附件二：分期支付计划表

10.3附件三：其他相关文件

11.合同变更

11.1变更方式

11.2变更通知

11.3变更生效日期

12.合同解除

12.1解除条件

12.2解除程序

12.3解除效力

13.合同终止

13.1终止条件

13.2终止程序

13.3终止效力

14.其他约定

14.1适用法律

14.2合同文本

14.3合同份数

14.4合同生效日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议甲方

甲方名称：X有限公司

甲方法定代表人：X

甲方地址：省市区路号

1.2协议乙方

乙方姓名：X

乙方身份证号码：

乙方地址：省市区路号

1.3协议甲方联系方式

甲方联系电话：X

甲方电子邮箱：X

1.4协议乙方联系方式

乙方联系电话：X

乙方电子邮箱：X

1.5协议双方身份证信息

甲方身份证复印件（正反面）：

乙方身份证复印件（正反面）：

1.6协议双方地址信息

甲方地址证明文件：

乙方地址证明文件：

2.医疗费用信息

2.1医疗费用金额

本次医疗费用总额为人民币万元整。

2.2医疗费用构成

诊疗费

药费

检查费

手术费

住院费

2.3医疗费用明细

详见附件一：医疗费用明细

2.4医疗费用支付期限

甲方应于协议签订之日起日内支付全部医疗费用。

2.5医疗费用支付方式

甲方应通过银行转账方式支付医疗费用，转账信息如下：

账户名称：X有限公司

开户银行：银行

银行账号：X

2.6医疗费用支付渠道

银行转账

现金支付

3.分期支付方案

3.1分期支付期数

本次分期支付期数为期。

3.2每期支付金额

每期支付金额为人民币万元整。

3.3每期支付日期

每期支付日期为每月的日。

3.4分期支付利息

分期支付期间，乙方按月向甲方支付分期利息，利息计算方式如下：

利息计算公式：每期应支付利息=每期支付金额×月利率

月利率为%

3.5分期支付违约责任

如甲方未按时支付分期款项，应向乙方支付违约金，违约金计算方式如下：

违约金计算公式：违约金=逾期支付金额×日利率

日利率为%

4.甲方权利与义务

4.1甲方支付义务

甲方应按照协议约定的分期支付方案，按时足额支付医疗费用及分期利息。

4.2甲方信息保密义务

甲方应妥善保管乙方提供的个人信息，不得向任何第三方泄露。

4.3甲方配合义务

甲方应积极配合乙方办理分期支付手续。

4.4甲方变更通知义务

如甲方变更联系方式或地址，应及时通知乙方。

4.5甲方违约责任

如甲方违约，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

5.乙方权利与义务

5.1乙方收款义务

乙方应按照协议约定，及时收取甲方的分期支付款项。

5.2乙方提供医疗服务义务

乙方应按照甲方支付的医疗费用，提供相应的医疗服务。

5.3乙方信息保密义务

乙方应妥善保管甲方提供的个人信息，不得向任何第三方泄露。

5.4乙方配合义务

乙方应积极配合甲方办理分期支付手续。

5.5乙方变更通