2024ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文.pptxVIP

2024年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲呼吸学会（ERS）发布最新急性肺栓塞指南。该指南基于最新临床研究和实践经验，为医生提供全面诊断和管理策略。作者：

肺栓塞流行病学概况10%低风险确诊率轻微症状患者30%中风险确诊率部分典型症状患者65%高风险确诊率症状明显患者全球肺栓塞发病率逐年增加。随着诊断技术进步，确诊率显著提高，病死率逐渐下降。

诊断策略：预test概率评估日内瓦评分基于客观临床指标的标准化评分系统Wells评分结合临床判断的主观与客观指标评分PERC评分8项排除标准，适用于低风险患者快速筛查低风险患者D-二聚体检测灵敏度高达88%。通过评分系统可初步筛选需进一步检查的患者。

风险分层关键指标生物标志物肌钙蛋白、BNP水平血流动力学血压、心率、氧合右心室功能超声影像学评估sPESI评分简化肺栓塞严重程度指数风险分层对确定治疗策略至关重要。综合评估可准确识别高危患者。

不良预后预测因素心率过快持续性心率110次/分钟提示预后不良收缩压低收缩压90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟呼吸功能不全氧合指数下降，呼吸困难加重晕厥发作提示严重的血流动力学不稳定这些临床表现可帮助快速识别高危患者。及时干预可降低死亡风险。

影像学诊断方法CTPA计算机断层肺动脉造影是诊断金标准灵敏度97%特异性98%可直接显示血栓V/Q扫描肺通气/灌注扫描为替代方法适用于CTPA禁忌患者辐射剂量较低特别适用于孕妇右心室/左心室直径比≥1.0预示死亡风险显著增加。影像学检查是诊断确认的关键。

生物标志物解读高敏感性肌钙蛋白14pg/mL具有98%的不良结局排除价值。生物标志物检测对风险分层和预后评估有重要意义。

抗凝治疗基本原则初始治疗肝素类药物或DOAC，维持有效抗凝标准疗程至少3个月治疗性抗凝延长治疗对持续性风险因素患者延长抗凝时间个体化评估根据出血风险和复发风险调整治疗时间指南推荐使用直接口服抗凝剂（DOAC）。相比传统华法林，DOAC具有更好的安全性和便捷性。

高风险肺栓塞管理快速评估确认血流动力学不稳定状态立即抗凝不等影像学确诊即开始静脉肝素治疗溶栓治疗对符合条件患者实施溶栓，降低死亡风险机械干预溶栓禁忌或失败时考虑手术栓子切除或导管干预高风险肺栓塞患者需要即刻干预。溶栓治疗可显著改善血流动力学状态和生存率。

特殊人群处理孕妇优先考虑V/Q扫描，使用低分子肝素治疗肿瘤患者考虑使用低分子肝素或特定DOAC肾功能不全调整抗凝剂种类和剂量，密切监测老年患者平衡抗凝与出血风险，个体化治疗特殊人群需个体化治疗方案。考虑基础疾病、药物相互作用和特殊生理状态。

风险因素评估新变化旧分类方式激发性肺栓塞自发性肺栓塞二分法过于简化，缺乏预后区分度新分类标准可逆性风险因素持续性风险因素无可识别风险因素更精确的分类有助于个体化治疗决策新分类有助于评估复发风险。根据风险因素性质制定个体化抗凝治疗方案。

抗凝治疗剂量策略药物初始剂量维持剂量低分子肝素1mg/kg，每12小时同初始剂量利伐沙班15mg，每12小时，3周20mg，每日一次阿哌沙班10mg，每12小时，7天5mg，每12小时华法林按INR调整维持INR2.0-3.0初始治疗注重快速达到有效抗凝水平。长期治疗剂量应根据患者个体情况调整。

影像学诊断辐射暴露3-5mSv标准CTPA常规剂量扫描1-2mSv低剂量CTPA新技术降低辐射1mSvV/Q扫描辐射剂量相对较低低剂量CTPA协议可减少辐射暴露。孕妇应优先考虑V/Q扫描以减少胎儿辐射。

亚段肺栓塞管理诊断确认高质量CTPA确认亚段肺栓塞风险评估评估出血风险和复发风险治疗决策低风险可监测，高风险需抗凝随访监测定期评估症状和复发情况约10%肺栓塞局限于亚段血管。单纯亚段肺栓塞临床意义仍有争议。

右心室功能评估超声关键指标右心室扩大室间隔移位右心房扩大直接测量三尖瓣环收缩期移动距离右心室游离壁收缩功能肺动脉压力估算比值计算右心室/左心室直径比正常值0.9≥1.0提示高风险右心室功能是评估肺栓塞严重程度的关键。超声心动图是床旁评估的首选方法。

D-二聚体检测新进展检测方法优化高敏感性检测方法提高诊断准确性年龄调整界值年龄(岁)×10μg/L作为50岁患者界值临床概率调整根据临床前测概率调整解释标准点阵检测可快速床旁获得结果。孕妇D-二聚体检测安全有效，但需特殊参考值。

非典型肺栓塞脂肪栓塞长骨骨折后，需警惕脂肪颗粒栓塞肺动脉羊水栓塞产科急症，可引起急性肺动脉高压和右心衰竭空气栓塞中心静脉导管相关并发症，需紧急处理肿瘤栓塞晚期恶性肿瘤患者可出现肿瘤细胞栓塞非血栓性肺栓塞需特殊诊断策略。治疗原则基于病因，与血栓性肺栓塞不同。

长期随访策略11个月随访评估治疗反应和药物耐受性23个月随访评估标准疗程效果，决定是否延长抗凝36个