职业卫生技术服务信息报送卡；放射卫生技术服务信息报送卡.pdf

职业卫生技术服务信息报送卡

20___年表号：卫健统52表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2025]53号

有效期至：2028年2月

报告卡编码

一、机构信息

机构名称法定代表人（或主要负责人）

注册地址机构资质证书编号

项目负责人联系电话

□采矿业，□化工、石化及医药，□冶金、建材，□机械制造、电力、纺织、建筑和交

资质业务范围

通运输等行业领域，□核设施，□核技术工业应用。

二、参与人员信息

序号姓名承担的服务事项

□现场调查□现场采样□现场检测□实验室检测□评价

□现场调查□现场采样□现场检测□实验室检测□评价

三、服务的用人单位信息

单位名称统一社会信用代码

省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）乡（镇、

注册地址

街道）号

技术服务地址与注册1.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）；

地址不一致的请详细2.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）；

填写服务地址3.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）。

联系人联系电话

企业规模□大型□中型□小型□微型

四、技术服务信息

技术服务报告编号出具技术服务报告时间

□采矿业，□化工、石化及医药，□冶金、建材，□机械制造、电力、纺织、建筑和交通运

技术服务领域

输等行业领域，□核设施，□核技术工业应用。

现场调查时间现场采样/检测时间

共检测岗位或工种数量个，其中，职业病危害因素浓度/强度水平超

□职业病危害因

标岗位或工种数量个，超标危害因素类型：□粉尘、□化学因素、□

素检测

物理因素、□放射性因素、□生物因素、□其他因素。

共检测岗位或工种数量个，其中，职业病危害因素浓度强度水平超/

□职业病危害现

标岗位或工种数量个，超标危害因素类型：□粉尘、□化学因素、□

状评价

物理因素、□放射性因素、□生物因素、□其他因素。

技术服务结果

□开展职业病防护设备设施防护效