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广西创新建筑工程质量检测咨询有限公司
钢制件尺寸检验委托单
受控编号：CXJC-LYWT-091委托编号:MA44-CC
委托方
填
写
委托单位
工程名称
检验性质
□见证送检□普通送检□监督抽检□委托抽检
工程编号
委托人
取样人
见证人
联系电话
证号
证号
见证单位
湖南和天工程项目管理有限公司
检验项目
□截面尺寸□其他:
检验依据
□GB/T4956-2003
报告编号
样品编号
构件名称
生产厂家
技术要求
规格型号
出厂批号
样品数量
代表批量
工程部位
样品处置
□退样□不退样
□退样□不退样
报告交付
报告交付时间：□报告一式4份□其它要求：
报告发放方式：□委托方自取□邮寄（地址资料请填写）：
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
检测机构填写
受理评审
样品情况：□数量/规格符合检测□无影响检测的缺陷□原标识无误
本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
经评审：本公司□能满足客户要求□不能满足客户要求，情况说明：
受理人
受理日期
年月日
说明：1、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。本表一式二份，其中检测
机构一份，委托单位一份（凭单取报告）。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、检验结果以书面报告为准，收样6个工作日可取检验报告（特殊要求检验除外）。
公司地址：广西南宁国家经济开发区金凯路33号邮编：530031传真：0771-4516191业务咨询：0771-4739189
投诉电话：0771-3394872网址：E-Mail：gxjzjc＠163.com
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