感染门诊医院感染管理考核标准新 .pdfVIP

医院感染管理考核标准

检查时间：检查科室：感染门诊检查者：得分：

评价项目评价要点评价方法扣分及其理由

1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能

组织管理切实得到落实。未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行

（5分）2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，职责扣2分。

并履行职责。

1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1

分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以

上，考试合格率90%以上，若每低1%个点

1.科室每月培训一次，有记录。

扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容

2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不

院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分

少于2次。

质控3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。。

2.医院感染管理手册及工作手册填写不及

与4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及

时一项扣1分。

培训时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。

3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上

（10分）5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，

缴不及时扣1分。

应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提

4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措

高，并有记录。

施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。

质控会议记录缺一次扣1分。

1.工作中禁止佩戴手链与戒指。

2.配备足够的流动水非手触式水洗手设施。1.工作中佩戴首饰扣1分。

3.各诊室、治疗车等配备速干手消毒剂（开瓶后有效2.现场查看医务人员执行手卫生，1人次

手卫生期30天内）。依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1

（15分）4.抗菌洗手液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。人次扣1分。

5.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正确率3.洗手设施不完善1项扣1分。

95%，依从性不低于95%。4.速干手消毒剂过期一瓶扣1分。

1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。严格

执行注射器“一人一针一管一用”；抽出的药液、开

启的静脉输入用无菌液体需注明开启日期和时间，放

置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超

过24小时不得使用。

2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品

必须一人一用一灭菌。

3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消1.发现一人次违规操作扣2分。未严格执

毒。行安全注射1分/人次，其中药品未做到一

4.无菌物品按规范管理。