精神科护理病历撰写技巧探讨 .pdf

“条例”第10条规定:

■患者有权复印或者复制其门诊病历住

院体温单、医嘱单、化单、检报

III

告、医学印象检查资料、特殊检查同

r=i

意书、手术同意书、手术及麻醉记录

单、病理资料、护理记录以及国务院

卫生行政部门规定的其他病历资料。

护理文件书写的根据

二、《病历书写基本规范》：《病历书写

基本规范》共4章36条，波及护理文件的基

本要求1・10条，门急诊病历有12、15条，

住院病历16、23、29、31等条，都是护理

文件书写的指南。

护理记录的意义

1、护理记录在临床实践中的重要作用

3

为协助医疗诊断、观察诊断效果、调整

改疗方案、及早发现并发症、及畤调整护

理措施提供重要根据。在保证诊断护理工

作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通

的作用，加强了医护之间的合作性与协调

性。

护理记录的意义

2、护理记录为教学与科研提供资料——

一份标准完整的护理记录是体现护理

理论在实践中的详细应用，是教学的最佳

教材。特殊病例可作护理个案分析，是护

理科研的重要资料，对回忆性研究更有其

引用与参照价值。

护理记录的意义

3、护理记录的质量反应护理人员素质及医

院护理管理水平

通过护理记录质量的高下，可反映出医院

护理人员基础知识、基本理论、专科知识、

人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，

通过护理人员素质的高下，可反应出医院

护理管理质量的高下。

护理记录的意义

4、护理记录的举证作用

护理记录是具有法律意义的原始文件根据,

特别是波及到医疗纠纷案件畤，它是支持

医院、医生、护士公正的评价事实的最关

键的证据。

护理文件书写的原则

客观：就是病人所患疾病实实在在的不以

人的意志为转移的一切现象是在病人身上

所反映出来的内容。

护理文件书写的原则

真实：一是护理人员将搜集病人资料通过

分析判断用医学术言吾描述，二是对所观察、

而1做（护理措施）进行客观记录。

护理文件书写的原则

精确：指记录的内容必须在畤间、内容及

可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉

和行为应进行详细、真实描述。记录畤间

精确是指实际会合药、治疗、护理的日寺间，

而不是事先排定的日寺间。

护理文件书写的原则

及畤：护理记录必须及畤，不得拖延或提

早，更不能漏记，以保证记录的日寺效性，

维持最新资慕。

护理文件书写的原则

完整：眉栏，页码须首先填写，多种记录、

护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连

续不留空白，每项记录后签全名。

客观真实精确及日寺完整

规范护理文件书写的要求

BT2

(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

(2)使用中文书写和医学术通用外文

缩写

(3)书写护理文件畤文字工整，字迹清

晰，表述精确，^句通顺，标点正确

规范护理文件书写的要求

(4)书写过程中若出现鳍误，应在鳍字上

用双线标识，签订全名，不得采用刮、粘、

涂等措施掩盖或去掉原来的字迹。如:

记王XX-8-15

*=录

规范护理文件书写的要求

(5)实习、试用护士书写的护理文件应当

经过本院具有执业证书的护理人员审阅、

修改并签名。签名方式：老师姓名学生姓

名。

(6)进修和下级护理人员应该由上级护理

人员审查、修改，并注明修改曰期、签名,

并保持原记录清晰、可辩。

规范护理文件书写的要求

(7)因抢急危救患者未及日寺书写病例的，

有关护理人员应当在6小日寺内据实补记，并

加以注明。