急性肺栓塞的临床评估和抢救.pptxVIP

急性肺栓塞：临床评估与抢救肺栓塞是一种严重的急诊疾病，正确的临床评估和及时的抢救措施对于挽救患者生命至关重要。本课程将系统介绍急性肺栓塞的评估方法和抢救流程。by

课程导论严重性与紧迫性肺栓塞是一种常见的心血管急症，具有高度致命性。发病率年发病率约为10-20/10万人。病死率30天病死率高达11%。

肺栓塞流行病学发病人群各年龄段均可发生，但随年龄增长风险升高。高风险因素长期卧床、手术后、肿瘤患者。年龄性别分布老年人发病率高，男女比例约为1:1.2。

病理生理学机制深静脉血栓形成血流缓慢、血管壁损伤和高凝状态导致血栓形成。血栓脱落血栓脱离形成栓子，随血流移动。肺动脉阻塞栓子堵塞肺动脉，导致肺部血流减少。血流动力学改变右心负荷增加，肺循环阻力升高。

病因分析静脉淤滞长期卧床、制动、长时间坐姿导致血流缓慢。血管内皮损伤手术创伤、血管插管、化疗药物等导致内皮损伤。高凝状态恶性肿瘤、妊娠、肥胖及遗传性血栓倾向。其他危险因素年龄40岁、吸烟、口服避孕药等。

临床症状识别呼吸急促最常见症状，突发性、无明显诱因的气短。程度从轻微活动后气促到严重呼吸困难不等。胸痛胸膜样疼痛，与呼吸相关，常伴呼吸困难。可持续数小时，不能完全被硝酸甘油缓解。咳血肺梗死导致的咯血，鲜红色或暗红色。多为少量，严重者可大量咯血。

非典型症状晕厥由于心输出量骤降，严重肺栓塞可表现为晕厥。心悸右心负荷增加导致心率加快，患者感觉心跳加速。低氧血症表现为烦躁、意识模糊、唇周发绀。

体格检查重点生命体征评估监测呼吸、心率、血压、体温、氧饱和度。注意低血压、心动过速、呼吸困难。心肺听诊肺部可有湿啰音，心脏可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。下肢静脉检查检查下肢肿胀、疼痛、皮温变化。注意Homan征是否阳性。神经系统评估注意意识状态、认知功能及神经系统体征。

辅助检查项目D-二聚体检测阴性结果对排除肺栓塞有高度价值。血气分析常见低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒。心电图可见窦性心动过速、右束支传导阻滞、S1Q3T3征。胸部X线多数患者正常或非特异性改变。

影像学诊断CT肺动脉造影诊断肺栓塞的金标准，可直接显示栓子。敏感性和特异性均95%。禁忌症包括严重肾功能不全、造影剂过敏。超声心动图可评估右心功能，特别是床旁紧急情况下。可显示右心负荷增加、三尖瓣反流。不能直接显示肺栓子，但对危重患者分级有价值。

风险分层评估评分项目Wells评分Geneva评分既往DVT或PE病史+1.5分+3分心率100次/分+1.5分+5分近期手术或制动+1.5分+2分血栓高危+1分+2分低概率判断标准0-1分0-3分低风险无血流动力学影响，D-二聚体阴性可排除。中等风险需进一步检查确认，如CT肺动脉造影。高风险需立即抗凝并考虑溶栓治疗。

诊断标准临床可能性评估依据症状、体征、危险因素评估临床可能性。采用Wells评分或Geneva评分。D-二聚体检测阴性可基本排除，阳性需进一步检查。注意年龄、妊娠等因素可影响结果。影像学确诊CTPA是首选确诊方法。必要时可选V/Q扫描、MRI或肺动脉造影。

分型与严重程度高风险型伴休克或低血压，血流动力学不稳定。病死率15%。中-高风险型血压正常但右心功能障碍。病死率3-15%。中-低风险型右心功能正常但D-二聚体升高。病死率1-3%。低风险型各项指标正常，仅有临床症状。病死率1%。

初步救治原则1稳定患者保持气道通畅，建立静脉通路。2氧疗保持血氧饱和度90%。3循环支持补液和使用血管活性药物。4镇痛处理缓解不适，稳定情绪。

抗凝治疗策略普通肝素首剂80U/kg静脉推注，继以18U/kg/h持续泵入。目标APTT为正常对照值的1.5-2.5倍。低分子肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次。无需常规监测凝血功能。新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群等。便于长期用药，无需常规监测。

溶栓治疗适应症高风险肺栓塞(血流动力学不稳定)中-高风险肺栓塞合并右心功能不全广泛肺栓塞但无禁忌症禁忌症活动性内出血近期(3个月内)脑血管意外近期(10天内)大手术或创伤已知出血倾向常用溶栓药物阿替普酶(rt-PA):100mg/2小时静脉滴注。尿激酶:440万IU/2小时静脉滴注。治疗窗口症状出现后14天内效果最佳。高风险患者应尽早给予。注意事项溶栓后2小时内避免侵入性操作。密切观察出血并发症。

手术治疗介入手术导管导向溶栓导管机械碎栓吸栓术下腔静脉滤器置入适用于溶栓禁忌或高出血风险患者。外科手术肺栓子切除术体外循环下栓子取出适用于大面积栓塞且溶栓失败或禁忌患者。紧急情况下可能是挽救生命的唯一选择。

并发症管理心源性休克补液、正性肌力药、ECMO支持。右心功能不全减轻前负荷、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂。呼吸衰竭氧疗、机械通气、ECMO支持。多器官功能障碍器官功能支持、维持内环境稳定。

预防措施1早