急性冠脉综合征的快速鉴别与处理.pptxVIP

急性冠脉综合征的快速鉴别与处理本次演讲针对急诊科医师和相关医疗团队，聚焦急性冠脉综合征的快速诊断与及时处理。及时干预对降低这一高死亡率疾病的致命风险至关重要。作者：

什么是急性冠脉综合征（ACS）？定义由冠状动脉急性阻塞引起的心肌缺血综合征STEMIST段抬高型心肌梗死NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死UA不稳定型心绞痛

ACS的流行病学中国ACS病例数(万)全球ACS病例数(万)全球范围内ACS发病率呈逐年上升趋势。中国病例增长速度尤为显著。危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等。

ACS的病理生理机制粥样硬化斑块形成动脉内膜下脂质沉积和慢性炎症斑块破裂斑块纤维帽破裂暴露内部物质血栓形成血小板聚集和凝血系统激活心肌缺血冠脉阻塞导致心肌氧供不足STEMI通常因完全性血栓阻塞，而NSTEMI则是部分性阻塞。

临床表现典型症状胸骨后压榨样疼痛可向左肩和左臂放射持续时间20分钟伴随症状呼吸困难出汗恶心呕吐晕厥不典型表现上腹部不适牙痛或下颌痛仅有气促无症状（尤其女性和糖尿病患者）女性患者常表现为不典型症状，容易被误诊为其他疾病。

急性冠脉综合征的分类STEMIST段抬高型心肌梗死，完全性冠脉阻塞NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，心肌坏死标志物升高UA不稳定型心绞痛，心肌坏死标志物未升高三种类型的鉴别对于确定治疗方案至关重要。准确分类可指导再灌注时机和策略选择。

急诊和早期识别院前救治尽早开始双抗治疗，氧疗及吗啡镇痛急诊评估迅速完成心电图、心肌标志物和基本体检决策时间点10分钟内完成初步评估，30分钟内确定治疗方案团队激活必要时启动导管室应急预案早期正确识别是降低死亡率的关键。每延迟10分钟，死亡风险增加1%。

心电图（ECG）的作用STEMI特征两个及以上相邻导联ST段抬高前壁：V1-V6下壁：II,III,aVF侧壁：I,aVLNSTEMI/UA特征ST段水平型或下斜型压低T波倒置非特异性ST-T改变可能正常心电图连续监测价值动态变化观察早期发现ST段动态改变识别复发性缺血检测心律失常首份心电图正常不能排除ACS。胸痛持续需重复记录心电图。

血液标志物检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）最敏感特异的心肌坏死标志物，入院后0h/1h/3h检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）特异性较好，但敏感性低于肌钙蛋白，可辅助诊断心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）早期升高，可提前识别心肌损伤B型钠尿肽（BNP）反映心室壁张力增加，与预后相关连续监测心肌标志物变化对预后评估和治疗选择具有指导意义。

风险评估工具评分工具主要用途关键参数应用时机GRACE评分预测住院和6个月死亡风险年龄、心率、血压、肌酐、心衰表现入院后即刻评估TIMI评分评估短期缺血事件风险年龄≥65岁、冠心病危险因素≥3项、已知冠狭窄≥50%治疗策略选择前CRUSADE评分评估出血风险基线血细胞比容、肌酐清除率、心率抗栓治疗前GRACE评分140分为高危，需早期介入治疗。TIMI评分≥3分表示中高危。

初步鉴别诊断某些疾病可能同时存在，需全面评估。误诊可能导致灾难性后果。ACS胸痛持续20分钟，心电图改变，心肌标志物升高肺栓塞突发呼吸困难，D-二聚体升高，低氧血症主动脉夹层撕裂样胸背痛，血压不对称，CT血管造影确诊胃食管反流进食后加重，胃酸抑制剂可缓解气胸突发胸痛伴呼吸困难，呼吸音减弱焦虑症反复发作的非特异性胸痛，检查阴性

影像学检测冠脉造影（CAG）金标准，直接显示冠脉狭窄或闭塞位置和程度。可同时进行介入治疗。冠脉CT血管造影（CCTA）无创检查，适用于低中危患者。可显示冠脉解剖和斑块特征。超声心动图评估心室功能，发现节段性室壁运动异常。排除机械并发症。心脏磁共振（CMR）评估心肌活力，鉴别心肌炎和心肌病。显示微血管功能障碍。选择合适影像学检查需考虑时间窗口、患者状况和检查可及性。

STEMI患者的急诊处理确认诊断10分钟内完成心电图诊断启动导管室绿色通道直达导管室再灌注治疗优先PCI，部分偏远地区可考虑溶栓抗栓治疗阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷+抗凝STEMI的首选治疗是PCI，首次医疗接触至导丝通过时间＜90分钟。无法及时PCI时，考虑溶栓治疗。

NSTEMI的早期治疗24小时早期介入时间高危NSTEMI患者的最佳介入时间窗72小时介入上限所有NSTEMI患者应在此时间内完成冠脉造影40%再发事件减少早期介入治疗可减少缺血性心脏事件2倍风险分层重要性高危患者未及时介入的死亡风险增加NSTEMI治疗基于风险分层。极高危患者需立即PCI，高危患者24小时内PCI，中危患者72小时内PCI。

专注于不稳定型心绞痛静息性心绞痛休息状态下发生的新发胸痛，持续时间通常30分钟新发严重心绞痛近期（4-6周内）出现的CCSIII级以上心绞痛加重型心绞痛原