医保费用结算管理制度范本 .pdf

第一章总则

第一条为规范医疗保险费用结算工作，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人

员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关政策规定，制定本制

度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的用人单位、参保人员及医疗保险经办机构。

第三条医疗保险费用结算应遵循以下原则：

（一）依法依规、公开透明；

（二）合理合规、高效便捷；

（三）责任明确、风险可控。

第二章结算范围与标准

第四条医疗保险费用结算范围包括：

（一）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；

（二）参保人员在定点零售药店购药发生的药品费用；

（三）其他经医疗保险经办机构认定的医疗费用。

第五条医疗保险费用结算标准：

（一）基本医疗保险待遇标准按照国家和地方规定执行；

（二）医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等按照国家和地方规

定执行；

（三）参保人员个人账户的使用按照国家和地方规定执行。

第三章结算程序

第六条医疗保险费用结算程序：

（一）参保人员在定点医疗机构就医或购药时，出示医保卡或相关证明材料；

（二）定点医疗机构或零售药店核对参保人员身份和费用信息，确认费用后，为参

保人员提供医疗费用结算服务；

（三）医疗保险经办机构根据结算凭证，审核费用，对符合规定的费用予以结算；

（四）医疗保险经办机构将结算结果反馈给定点医疗机构或零售药店，并通知参保

人员。

第七条医疗保险费用结算时限：

（一）定点医疗机构或零售药店应在收到参保人员提供的结算凭证后5个工作日内

完成结算；

（二）医疗保险经办机构应在收到定点医疗机构或零售药店报送的结算凭证后10

个工作日内完成审核和结算。

第四章责任与监督

第八条医疗保险费用结算责任：

（一）参保人员应如实提供个人信息和费用信息，不得虚报冒领医疗保险待遇；

（二）定点医疗机构和零售药店应严格执行医疗保险政策，确保费用结算准确；

（三）医疗保险经办机构应加强费用审核，确保医疗保险基金安全。

第九条医疗保险费用结算监督：

（一）医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构和零售药店进行监督检查，确保其

遵守医疗保险政策；

（二）参保人员有权对医疗保险费用结算情况进行查询和监督，发现违规行为可向

医疗保险经办机构投诉；

（三）医疗保险经办机构应建立健全内部监督机制，确保医疗保险费用结算工作的

规范运行。

第五章附则

第十条本制度由医疗保险经办机构负责解释。

第十一条本制度自发布之日起施行。

第十二条本制度未尽事宜，按照国家和地方有关政策规定执行。