急性肺栓塞的紧急抗凝与溶栓治疗.pptxVIP

急性肺栓塞：紧急救治策略肺栓塞是一种危及生命的严重疾病，需要紧急诊治。每年发病率约为每10万人口中有10例。早期识别与及时干预对患者预后至关重要。作者：

目录基础知识病理生理学机制、临床症状与风险评估、诊断流程治疗方案治疗策略、抗凝治疗、溶栓治疗康复管理并发症管理、长期随访、预防措施

肺栓塞病理生理基础血栓形成深静脉血栓脱落后随血流进入肺动脉系统肺动脉阻塞血栓阻断肺动脉血流，导致灌注缺失心肺功能障碍右心负荷增加，肺泡通气-灌注比例失调低氧血症气体交换障碍导致血氧降低与组织缺氧

肺栓塞发病风险因素长期卧床静脉血流缓慢，促进血栓形成手术因素术后血栓风险显著增加，尤其是骨科大手术恶性肿瘤肿瘤细胞释放促凝物质，增加血栓形成风险高龄因素40岁以上人群风险逐渐增加遗传因素先天性血栓倾向如凝血因子VLeiden突变

临床分类低风险肺栓塞无血流动力学不稳定，无右心功能障碍中等风险肺栓塞有右心功能障碍但血流动力学稳定高风险肺栓塞血流动力学不稳定，威胁生命心因性休克型急性右心衰竭伴全身灌注不足

典型临床症状呼吸系统症状突发呼吸急促胸痛，多为胸膜样咳嗽，可伴血丝痰循环系统症状心动过速血压下降颈静脉怒张其他表现晕厥或前晕厥焦虑不安发绀或苍白

诊断评估工具评估工具特点临床应用Wells评分依据临床表现评分三级分类：低、中、高概率Geneva评分基于客观指标更适合急诊应用D-二聚体高敏感性筛查阴性可排除诊断YEARS标准简化评估减少不必要影像检查

影像学诊断影像学检查是确诊肺栓塞的关键手段。CT肺动脉造影具有高敏感性与特异性，是首选方法。V/Q扫描适用于CT禁忌症患者。

实验室检查D-二聚体血栓形成与降解的标志物，敏感性高心肌损伤标志物肌钙蛋白、BNP反映右心负荷与损伤动脉血气分析低氧血症、呼吸性碱中毒是典型表现器官功能评估肝肾功能检查对治疗药物选择至关重要

风险分层极高风险心脏骤停或需要心肺复苏高风险血流动力学不稳定，休克状态中等风险右心功能障碍但血压正常低风险血流动力学稳定且无右心功能障碍

抗凝治疗基本原则立即开始临床高度怀疑时即刻启动抗凝治疗药物选择根据患者情况选择合适的抗凝药物剂量调整根据体重、肾功能调整药物剂量长期管理根据复发风险确定治疗持续时间

肝素治疗未分组肝素血流动力学不稳定患者首选。静脉推注后持续泵入，维持APTT正常值的1.5-2.5倍。低分子肝素依据体重计算剂量，每12小时或24小时皮下注射一次。无需常规监测，使用更方便。并发症防范监测血小板计数，防范肝素诱导的血小板减少症。长期使用可导致骨质疏松。使用禁忌活动性出血、严重血小板减少症、近期重大手术史等情况慎用。

新型口服抗凝药利伐沙班Xa因子直接抑制剂初始3周15mg每日两次维持20mg每日一次肾功能不全需调整剂量阿哌沙班Xa因子直接抑制剂初始10mg每日两次，7天维持5mg每日两次老年、低体重需减量达比加群直接凝血酶抑制剂初始需肝素过渡维持150mg每日两次肾功能减退慎用

溶栓治疗指征血流动力学不稳定低血压、休克状态是溶栓治疗的绝对指征右心室功能障碍超声显示右心扩大、运动减弱是溶栓考虑因素大面积肺栓塞影像学显示多支肺动脉主干受累者应考虑溶栓

溶栓药物选择药物名称给药方式剂量特点尿激酶静脉泵入4400IU/kg/h，12-24h作用持久，出血风险中等链激酶静脉泵入250000IU负荷，后100000IU/h价格较低，过敏反应风险高阿替普酶静脉泵入100mg/2h或0.6mg/kg/15min纤维蛋白特异性高，出血风险较低瑞替普酶静脉推注10U+10U，间隔30min操作简便，适合院前使用

溶栓治疗风险评估绝对禁忌症活动性内出血近期脑卒中颅内肿瘤主动脉夹层相对禁忌症近期大手术创伤史妊娠感染性心内膜炎风险监测定时神经学评估穿刺点压迫动态血常规监测出血征象密切观察

并发症管理出血并发症是抗凝与溶栓治疗最常见且危险的并发症，需停药并采取止血措施再发血栓治疗期间血栓再发需评估抗凝强度并调整用药方案肺动脉高压慢性并发症可导致右心衰竭，需专科评估与治疗药物不良反应溶栓药物可引起过敏反应，抗凝药可致血小板减少

手术治疗适应症溶栓禁忌患者具有溶栓治疗绝对禁忌症但需紧急救治的高危患者溶栓治疗失败药物溶栓后血流动力学仍不稳定的患者极高危患者心脏骤停或休克状态需要快速恢复血流的情况慢性血栓栓塞慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的外科肺动脉内膜剥脱术

机械血栓清除导管抽吸技术通过股静脉或颈内静脉插入特殊导管直接抽吸血栓血栓碎裂技术使用特殊导管机械破碎血栓，增加溶栓药物接触面积血栓摘除装置使用新型取栓装置如AngioJet系统进行血栓清除混合治疗策略局部溶栓联合机械清除，减少全身溶栓风险

高风险患者管理呼吸支持氧疗无创通气机械通气体外膜肺氧合(ECMO)循环支持容量管理血管活性药物主动脉内球囊反搏心脏临时起搏多器