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表8糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）患者评估表

姓名：?

其他称谓：

出生日期：年月日

糖尿病类型：

何时诊断？?

家里还有谁是糖尿病患者？

本次就诊日期：?

上次就诊日期：

婚姻状况：单身FORMCHECKBOX已婚FORMCHECKBOX离异FORMCHECKBOX丧偶FORMCHECKBOX?

家里还有谁？

您是否有工作？是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX?

工作类型：?

工作时长：

普通话程度：?

民族：

会读/写吗？是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX

学习障碍：视FORMCHECKBOX听FORMCHECKBOX读FORMCHECKBOX写FORMCHECKBOX语言FORMCHECKBOX

喜欢如何沟通？书面材料FORMCHECKBOX口头讨论FORMCHECKBOX视频FORMCHECKBOX

是否吸烟？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX

平均每天烟量__________（支）

是否饮酒？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX

平均每天酒精量________（克）

如果有压力或痛苦，对生活方式会产生什么影响？

糖尿病痛苦支持情况?

如何评价你的身体健康状况？优秀FORMCHECKBOX好FORMCHECKBOX一般FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX

糖尿病的哪些方面让您感受压力或痛苦？

平时如何应对这种压力/痛苦？

给予患者心理支持的主要是谁？

身体活动/体育活动情况

身高：______厘米?

体重：______公斤?

腰围：______厘米

经常做什么体育活动？

如果有身体活动困难，您怎么办？

慢性并发症疾病史?

是否有医保？

是否看病检查诊断过？

时间：

心脏疾病：?

高血压：?

卒中：

呼吸系统问题：?

肾脏问题：?

糖尿病足：

反复发生感染性疾病：?

勃起功能障碍：

血液化验指标?

最近测到的HbA1c水平（数值/日期）：

血脂谱：TC：_______LDL：_______TG：_______HDL：_______

肾小球滤过率：

血糖监测和健康知识?

SMBG次数？

血糖/CGM仪器名称/型号：

如果使用CGM，TIR目标是什么？

注意血糖波动情况：

早餐血糖（餐前或后）：

午餐血糖（餐前或后）：

晚餐血糖（餐前或后）：

血糖控制目标水平？

HbA1c控制目标水平？

急性并发症的预防检测治疗?

是否与糖尿病直接相关？

有高血糖（≥16.7mmol/L）吗？?

发生频次？

治疗高血糖的方式？

是否发生过糖尿病酮症酸中毒？?

具体时间：

是否发生过糖尿病酮症？

如是，您会怎么做？

是否发生过低血糖吗？

发生频次？?

发生时间？

看眼科大夫了吗？

上次就诊日期：

看口腔科大夫了吗？?

上次就诊日期：

临床医生检查脚了吗？?

上次就诊日期：

糖尿病口服药物名称/剂量：

服用的药物会导致低血糖发生吗？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX

糖尿病胰岛素用药：类型/注射时间/剂量/剂量显示方式/注射部位/药物储存/是否有低血糖发生？导致低血糖的危险因素？

是否怀孕了？

如果是，预产期是什么时候？

妊娠并发症有哪些？

是否有怀孕计划？

健康饮食和健康素养?

饮食习惯（包括食物种类、数量、食用时间）：

知道哪些食物会升高血糖吗？

谁负责购物/做饭？

能读懂食品说明内容吗？

有没有食物过敏/胃肠道疾病？

每日进餐包括：早餐FORMCHECKBOX午餐FORMCHECKBOX晚餐FORMCHECKBOX零食FORMCHECKBOX

是否需要营养师指导饮食干预？

患者是否接受过糖尿病健康教育？

时间/地点：

患者学习的目标是什么？

教育者（Educator）或医生或护士签名：?

日期：