医院内部控制管理手册.pptxVIP

医院内部控制管理手册本手册旨在建立健全的医院内部控制体系。通过规范管理流程、防范风险、提高效率，促进医院持续健康发展。作者：

内部控制的定义与目标自我约束机制医院为实现经营目标而建立的自我管理与约束系统资产安全确保医院各类资产的安全完整运营效率优化流程，提高医院运营效率信息可靠保障医院内外部信息的真实可靠

内部控制的重要性提高竞争力助力医院可持续发展保障患者安全降低医疗风险提升运营效率节约成本防范舞弊腐败维护医院声誉

内部控制环境：组织架构健全组织架构内部控制的基础，确保职责清晰设立内控委员会明确职责权限，统筹管理部门职责分明相互制衡，防范风险领导重视以身作则营造良好内控氛围

内部控制环境：人力资源管理严格人员管理规范招聘流程系统培训体系科学考核制度职业道德规范员工诚信教育签署行为准则定期道德培训企业文化建设积极向上氛围团队合作精神患者至上理念岗位轮换制度关键岗位定期轮岗强制休假制度防范人员舞弊

内部控制环境：风险意识风险意识培养全员参与的风险意识培养机制定期风险评估识别潜在风险，提前预防绩效考核纳入将风险管理纳入绩效考核体系内控培训提升员工风险防范能力

内部控制环境：内部审计设立独立审计部门直接向院领导负责，保持独立性。确保客观公正评估医院管理状况。定期评估改进对内部控制体系进行全面评估。提出系统性改进建议，促进管理升级。发现纠正缺陷及时发现内控漏洞，制定纠正措施。防范风险于未然，提升管理水平。汇报审计结果向内部控制委员会提交详细审计报告。跟踪整改落实情况，形成闭环管理。

内部控制环境：信息系统完善信息安全制度建立全面的信息系统安全管理规范。定期更新安全政策，确保系统可靠运行。敏感信息保护实施分级权限管理，限制敏感信息访问。加密存储患者数据，防止个人隐私泄露。定期安全评估每季度进行一次全面信息系统安全检查。聘请第三方机构进行专业渗透测试。员工安全意识培训开展信息安全知识普及培训。强化密码管理和社会工程学防范意识。

内部控制环境：文化建设诚信合规文化倡导诚信、合规、高效的企业文化。将价值观融入日常工作，引导员工行为。员工参与文化鼓励员工积极参与内部控制活动。提供建议和改进意见，共建医院管理体系。沟通反馈文化建立畅通的沟通渠道，鼓励举报违规行为。保护举报人隐私，杜绝打击报复。

内部控制环境：职业道德道德承诺签署所有员工签署《职业道德承诺书》道德培训教育定期组织职业道德培训举报奖励机制鼓励揭发违规行为违规行为处理严肃处理违反职业道德的行为

内部控制环境：绩效考核内控纳入考核将内部控制表现纳入员工绩效考核体系设定合理的内控指标，量化评估员工表现定期评审考核标准，确保与医院战略一致责任明确划分对各部门和员工的内部控制责任进行明确制定详细的岗位内控责任清单责任落实到人，避免责任真空区域结果与激励挂钩考核结果与薪酬、晋升挂钩设立内控表现优秀奖，提高员工积极性内控失误纳入惩戒体系，确保重视程度

内部控制环境：监督机制自我监督员工自查自纠，遵守内控规范相互监督部门之间交叉检查，互相监督管理层监督领导层定期抽查，督促落实专项监督专门机构进行定向检查评估4

风险评估：识别风险梳理业务流程全面梳理各项业务流程，找出风险点关注重点领域药品采购、医疗收费、财务管理等关键环节采用多种方法问卷调查、访谈、流程分析等多种识别手段建立风险清单详细记录风险名称、类型、概率和影响程度

风险评估：评估风险风险等级发生概率影响程度应对策略高风险很可能发生严重影响医院运营立即处理，优先分配资源中风险可能发生一定程度影响医院运营密切监控，制定应对方案低风险较少可能发生轻微影响医院运营定期评估，保持关注

风险评估：医疗风险医疗事故风险手术差错、用药错误、诊断失误等。建立标准化诊疗流程，强化三级查房制度。医患纠纷风险沟通不畅、预期差异、服务态度问题。加强医患沟通技巧培训，完善知情同意流程。药品不良反应风险药物过敏、不良反应、相互作用。建立药物警戒系统，强化用药监测。感染控制风险院内感染、传染病扩散、消毒不当。严格执行消毒隔离制度，定期环境监测。

风险评估：财务风险预算管理风险预算编制不科学执行缺乏监控分析不及时资金管理风险资金规划不当审批流程缺失账户管理混乱资产管理风险固定资产流失盘点不规范维护不及时成本控制风险成本核算不准浪费现象严重缺乏成本意识

风险评估：运营风险业务流程风险流程设计不合理，执行不规范信息系统风险系统故障，数据丢失，安全漏洞人力资源风险人才流失，招聘不当，培训不足合规风险违反法规，政策变化，合同风险

风险评估：制定应对措施有效性确保措施能有效降低风险高风险处理立即采取措施，降低风险中风险监控加强监控，防止风险发生低风险关注保持关注，定期评估

风险评估：定期评估更新年度全面评估每年进行一次全面风险评估，覆盖所有业务领域重大事件评估发生重大事件或业务流程变化时