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XX省药品不良反应监测哨点申请表.docx

XX省药品不良反应监测哨点申请表.docx

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    XX省药品不良反应监测哨点申请表

    医院名称：

    医院等级：

    床位：年门诊量：年出院人次：

    正高人数：副高人数：护士人数：

    年均ADR报告数：ADR监测工作制度（个）：详细内容附后

    HIS系统服务商：HIS数据加密：□是□否加入区域医疗：□是□否

    单位地址：邮政编码：

    国家级、省级重点专科名单:

    既往承担药品安全性研究情况

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