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颌面部感染病历模板范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：职员
就诊日期：2021年5月15日
主诉：右侧颌面部肿胀疼痛3天。
现病史：
患者3天前无明显诱因出现右侧颌面部肿胀，伴疼痛，疼痛呈持续性加剧，尤其是在咀嚼食物时。自觉口腔内有异味，无畏寒、发热、头痛等其他症状。患者曾尝试自行用药（具体药物不详）治疗，但症状无缓解。为进一步诊治，前来我院就诊。
既往史：
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认有药物过敏史。否认有家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：80次/分钟
呼吸：20次/分钟
血压：120/80mmHg
右侧颌面部肿胀明显，皮肤红肿，触痛明显，质地硬，边界不清。口腔内检查可见右侧牙周肿胀，牙龈红肿，有脓性分泌物。颌下淋巴结肿大，质地软，活动度可。
辅助检查：
血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数200×10^9/L。
诊断：
右侧颌面部感染
治疗经过：
1.给予患者抗感染治疗，使用头孢曲松钠针剂2g，静脉滴注，每日2次。
2.局部治疗：口腔清洁，每日3次；局部涂抹碘伏，每日2次。
3.口腔护理：指导患者保持口腔卫生，每日用盐水漱口，避免刺激性食物。
4.饮食调整：给予半流质饮食，避免刺激性食物。
治疗效果：
经过3天的治疗，患者右侧颌面部肿胀明显消退，疼痛减轻，口腔异味消失。血常规恢复正常。患者自觉症状明显好转，继续治疗1周后痊愈出院。
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