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附件5
内部控制自我评价复核意见书
（试点版）
XX单位：
根据《行政事业单位内部控制评价办法（试点版）》有关规定，经部门复核后，你单位内部控制自我评价复核结果如下。
内部控制评价复核结果
经复核，你单位内部控制评价最终得分如下：
评级类别
一级评价指标
二级评价指标
分值
自评
得分
调整分
最终
得分
组织层面内部控制
议事决策机制
“三重一大”集体决策机制建立与实施情况
2
规范权力运行
分事行权
2
分岗设权
2
分级授权
2
定期轮岗
2
组织架构
内部控制组织架构设置及运行情况
3
财务信息
会计核算和财务
报告
2
信息系统
内部控制信息化
建设情况
4
补充指标
补充指标
2
业务层面内部控制
预算业务
内部控制
预算业务内部控
制建立情况
4
预算业务内部控
制实施情况
7
收支业务
内部控制
收支业务内部控
制建立情况
4
收支业务内部控
制实施情况
7
政府采购业务
内部控制
政府采购业务内
部控制建立情况
4
政府采购业务内
部控制实施情况
6
资产业务
内部控制
资产业务内部控
制建立情况
4
资产业务内部控
制实施情况
5
建设项目管理
内部控制
建设项目管理内
部控制建立情况
4
建设项目管理内
部控制实施情况
4
合同管理
内部控制
合同管理内部控
制建立情况
4
合同管理内部控
制实施情况
4
其他业务
内部控制
其他业务内部控
制建立情况
5
其他业务内部控
制实施情况
10
内部
监督
内部监督制度机制建立情况
部门分离设置
情况
2
内部会计监督
情况
1
内部监督机制实施情况
开展检查情况
1
问题整改情况
3
其他情况
合计
100
（调整分一列调增填列正数，如“+1、+2”，调减填列负数，如“-1、-2”）
经核实，本年度你单位存在/不存在与内部控制相关的违法违纪行为，最终评价结果为。
〔说明：90（含）-100分为“优”、80（含）-90分为“良”、60（含）-80分为“中”、60分以下为“差”。若单位存在与内部控制相关的违法违纪行为的，则单位内部控制评价结果下调档次，且最终结果不得高于“中”。〕
内部控制评价复核发现问题
经复核，发现你单位内部控制评价存在如下问题，请按照整改要求立即组织整改。
序号
问题描述
认定依据
整改要求
整改时限
1
2
3
……
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