不参加医保数据采集登记表.xlsxVIP

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不参加医保数据采集登记表

经办单位编号: 经办单位名称: 已采集人数: 4

序号 个人编号 学号 姓名 身份证号 性别 出生日期 年龄 所属院系 专业/班级 个人

身份 家庭

联系电话 户口

所在区 放弃参加

原因 放弃参加承

诺书是否提交 采集人 备注

1 G001 101 姓名1 32xxxx200210100920 女 2002-10-10 22 金融系 金融1班 学生 155xxxx9922 南通 在家已缴纳 已提交

2 G002 102 姓名2 32xxxx200009029121 女 2000-09-02 24 金融系 金融2班 学生 155xxxx9923 徐州 在家已缴纳 未提交

3 G003 103 姓名3 32xxxx200110072891 男 2001-10-07 23 金融系 金融3班 学生 155xxxx9924 苏州 在家已缴纳 已提交

4 G004 104 姓名4 32xxxx200205229011 男 2002-05-22 22 金融系 金融4班 学生 155xxxx9925 南京 在家已缴纳 已提交

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