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【推荐】医德医风管理行风建设目标管理责任落实情况自查表

|自查项目|自查内容|自查情况|是否达标|未达标原因分析|整改措施|整改期限|

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|依法执业|严格按照执业许可范围开展诊疗活动，无超范围执业情况；执业人员具备相应的执业资格，注册手续完备；医疗技术操作规范，遵循相关诊疗指南和技术规范。|经自查，我院所有诊疗活动均在执业许可范围内进行，未发现超范围执业情况。执业人员均具备相应执业资格，注册手续齐全。医疗技术操作基本符合规范，但在个别复杂手术的术前讨论环节，存在记录不够详细的问题。|是，但个别环节需改进|复杂手术术前讨论记录不详细主要是由于相关人员重视程度不够，记录模板不够完善，缺乏有效的监督机制。|完善术前讨论记录模板，明确记录要求和内容；加强对医护人员的培训，提高对术前讨论重要性的认识；建立监督小组，定期对术前讨论记录进行检查和评估。|1个月内完成模板完善和人员培训，长期进行监督检查|

|医疗质量|建立健全医疗质量管理体系，定期开展医疗质量检查和评估；严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度等；加强病历质量管理，确保病历书写规范、准确、完整。|医疗质量管理体系基本健全，定期开展质量检查和评估工作。医疗核心制度总体执行较好，但在三级查房制度落实上，存在上级医师查房次数不足的情况。病历质量管理方面，部分病历存在