工伤事故协商一次性解决协议书（标准版）.docxVIP

合同、协议书模板——可编辑、可修改

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工伤事故协商一次性解决协议书

【标准版合同/协议书】

甲方：**公司或**个人

乙方：**公司或**个人

签订日期：****年**月**日

签订地点：***省**市**地

工伤事故协商一次性解决协议书

甲方：_________ 木工班组长陈_身份证号码：______________________1234乙方：_____________________ 木工向平身份证号码：______________________5255今有向平同志在龙湾区瑶溪黄石农改房聚集工程一标项目的木工班组从事模板施工工作。该同志 年3月11日在模板加工过程中，因本人操作锯板机不当而将其左手中指锯伤。现木工班组长陈_同志与木工向平同志协商，双方愿意达成如下协议：

此次工伤事故主要责任在乙方木工向平本人操作不当而造成，现甲方木工班组长陈_同志本作人道主义的原则，且考虑乙方的农村家境，原一次性经济补助给乙方向平同志共计人民币_____元 整（其中包括医药费合计_____元 ）。乙方自即日得到补助金之日时起，此后一切后果均由乙方向平同志自负。与甲方无任何事故、道义、经济责任。且与项目部更无连带责任。

甲方当事人签字：

日期：_______

乙方当事人签字：

日期：__