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工伤赔偿免责协议书范本(2025年)

合同编号：__________

工伤赔偿免责协议书范本（2025年）

甲方（受伤方）：

乙方（用人单位）：

鉴于甲方在工作中不幸发生工伤，为明确双方在工伤赔偿事宜上的权利义务，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，经双方友好协商，特订立本协议书。

一、工伤认定

1.甲方在工作时间、工作地点因工作原因受到伤害，被认定为工伤。

2.甲方同意按照乙方的要求，及时提交工伤认定申请及相关证明材料。

二、赔偿责任

1.乙方依法为甲方参加工伤保险，并根据国家规定缴纳工伤保险费。

2.甲方同意在受伤后及时就医，遵医嘱进行治疗。乙方负责支付甲方的医疗费用（符合工伤保险规定的范围内）。

3.甲方在治疗期间，乙方按月支付甲方工资及福利待遇。

4.甲方康复后，如符合重返工作岗位条件，乙方应安排甲方回到原岗位工作；如甲方无法重返工作岗位，乙方应根据国家规定给予甲方相应的经济补偿。

5.甲方同意在受伤过程中，如有第三人承担赔偿责任，乙方在赔偿范围内不负赔偿责任。

三、赔偿金额及支付方式

1.甲方同意放弃要求乙方支付除医疗费用、工资及福利待遇以外的任何赔偿权利。

2.甲方同意乙方在甲方受伤后，按照乙方支付能力，分期支付赔偿金额。具体支付方式如下：

（1）医疗费用：在甲方治疗期间，乙方按实际发生费用支付。

（2）工资及福利待遇：每月支付甲方工资及福利待遇。

（3）经济补偿：甲方康复后，如符合重返工作岗位条件，乙方安排甲方回到原岗位工作；如甲方无法重返工作岗位，乙方一次性支付经济补偿。

四、双方义务

1.甲方应如实提供受伤情况及相关证明材料，配合乙方办理工伤认定及赔偿事宜。

2.乙方应按照国家规定为甲方参加工伤保险，并及时支付甲方医疗费用、工资及福利待遇。

3.乙方应在甲方受伤后，积极协助甲方就医、治疗，关心甲方的康复情况。

4.双方应共同遵守本协议书的约定，如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（受伤方）：

乙方（用人单位）：

签订日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方营业执照副本

3.工伤保险政策文件

4.工伤认定申请表

5.医疗费用单据

6.工资支付证明文件

7.经济补偿计算公式及相关政策文件

8.双方签订的劳动合同副本

9.工伤赔偿免责协议书范本（2025年）

二、违约行为及认定：

1.甲方未如实提供受伤情况及相关证明材料

2.甲方未配合乙方办理工伤认定及赔偿事宜

3.乙方未为国家规定为甲方参加工伤保险

4.乙方未及时支付甲方医疗费用、工资及福利待遇

5.乙方未在甲方受伤后积极协助甲方就医、治疗

6.双方未共同遵守协议书约定，产生争议不友好协商解决

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害

2.工伤保险：为减轻工伤职工及其家庭的经济负担，由用人单位依法参加的一种社会保险制度

3.经济补偿：用人单位根据国家规定，对工伤职工因工致残不能从事原工作，或伤愈后不能返回原岗位工作的，给予的一次性经济补偿

4.违约行为：违反协议书约定的行为

5.赔偿责任：因违约行为而需要承担的法定责任

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方提供虚假受伤情况：乙方应要求甲方提供真实受伤情况，如甲方仍不配合，可依法向相关部门报告

2.乙方未按时支付赔偿金额：乙方应及时支付赔偿金额，如乙方拖延支付，甲方可依法向劳动仲裁机构申请仲裁

3.甲方康复后无法重返工作岗位：乙方应根据国家规定给予甲方相应的经济补偿，并与甲方协商解决后续事宜

4.双方产生争议：友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼

五、所有应用场景：

1.甲方在工作过程中发生工伤

2.甲方需要接受治疗并暂停工作

3.甲方同意放弃要求乙方支付除医疗费用、工资及福利待遇以外的任何赔偿权利

4.乙方同意在甲方受伤后，按照乙方支付能力，分期支付赔偿金额

5.双方同意在发生争议时，友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼