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太平洋人寿[2020]医疗保险029号

中国太平洋人寿保险股份有限公司

城镇职工补充团体医疗保险条款

第一条合同构成请扫描以查询验证条款

本保险合同（以下简称“本合同”）是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，由保

险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、

健康告知书构成。

“城镇职工补充团体医疗保险”简称“城镇职工补充医疗”。

第二条合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条投保条件

社会医疗保险管理机构可在征得参加基本医疗保险的社会成员的同意之后，作为经办机构为

所在城市的城镇职工投保本保险。

第四条保险责任

在本合同约定的保险合同有效期内，本公司对被保险人承担下列保险责任：

一、对被保险人符合基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的医疗费用中超过统筹基

金支付限额以上的医疗费用，本公司给付90%，被保险人自付10%，本保险设有六款支付限额供

选择。

二、被保险人在保险期间内，无论一次或多次发生医疗费用，本公司均按上述各款的规定承

担给付医疗费责任，但以给付累计不超过保险金额为限。当累计给付金额达到保险金额时，本公

司对该被保险人的保险责任即行终止。

三、本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、城乡

居民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得补偿的，本公

司将按以上约定在责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用

扣除其所获补偿后的余额。

第五条责任免除

因下列原因之一，导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：

一、不属于医疗保险管理部门和有关部门规定的基本医疗保险范围内的药品、治疗项目、检

查、诊疗服务以及超标准费用；

二、被保险人在非社会医疗保险管理机构或非本公司指定医院的治疗，但本合同另有约定的

除外；

三、未经社会医疗保险管理机构批准转到市外就医；

四、被保险人在境外发生的治疗；

五、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

六、被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品；

七、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

八、因矫形、整容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、义肢、

助听器、义眼、配镜等）；

九、被保险人体检、疗养、康复治疗；

十、被保险人发生的医疗费用中依法已由第三者承担的部分；

十一、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

十三、核爆炸、核辐射或核污染。

第六条保险期间

本合同的保险期间为一年，保险期间在保险单上载明。

第七条保险金额与保险费

一、本合同的保险金额和交费方式由投保人和本公司在投保时约定，并在保险单上载明。

二、本合同的保险费基准交费标准依被保险人选择的保险金额、保险款式及交费方式等而定。

本合同属于产品参数可调的短期团体健康保险产品，本公司根据产品参数调整办法、自身风险管

理水平和投保团体的风险情况计算相应的保险费率。

第八条明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他

保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作

出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否

同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。

如果