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市政基础设施工程

模板制作检验批质量验收记录

市政验·桥-1

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工程名称

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单位工程名称

施工单位

分包单位

项目负责人

项目技术负责人

分部(子分部)工程名称

分项工程名称

验收部位/区段

市政验·桥-1模板制作检验批质量验收记录

检验批容量

施工及验收依据

《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2

验收项目

设计要求或

规范规定

最小/实际

抽样数量

检查记录

检查

结果

主控项目

1

模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施

第5.4.1条

/

一般项目

允许偏差

木

模

板

模板的长度和宽度(mm)

±5

2

不刨光模板相邻两板表面高低差(mm)

3

刨光模板和相邻两板表面高低差(mm)

4

平板模板表面最大的局部不平（刨光模板）(mm)

5

平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板）(mm)

6

榫槽嵌接紧密度(mm)

7

钢

模

板

0,-1

8

肋高(mm)

9

面板端偏斜(mm)

10

连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置(mm)

孔中心与板面的间距

±0.3

板端孔中心与板端的间距

0,-0.5

沿板长宽方向的孔

±0.6

11

板面局部不平(mm)

1.0

12

板面和板侧挠度(mm)

±1.0

施工单位

检查结果

专业工长：(签名)

项目专业质量检查员：(签名)

年月日

监理单位

验收结论

专业监理工程师：(签名)

3.00

1.00

3.00

5.00

2.00

.50