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甲方：XXX

乙方：XXX

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2024年度治疗承诺协议书（肿瘤放疗）

本合同目录一览

1.1协议双方基本信息

1.2协议目的与原则

1.3适用范围

1.4协议内容

1.5治疗方式与方案

1.6治疗期限与费用

1.7医疗费用支付方式

1.8责任与义务

1.9协议变更与解除

1.10争议解决

1.11保密条款

1.12协议生效与终止

1.13协议附件

1.14其他约定

第一部分：合同如下：

1.1协议双方基本信息

1.1.1甲方（医疗机构）：名称、地址、法定代表人、联系方式

1.1.2乙方（患者）：姓名、性别、身份证号码、住址、联系方式

1.1.3协议签订日期：____年____月____日

1.2协议目的与原则

1.2.1协议目的：为乙方提供肿瘤放疗治疗，确保乙方获得专业、有效的医疗服务。

1.2.2协议原则：遵循自愿、公平、诚信的原则，保障双方合法权益。

1.3适用范围

1.3.1本协议适用于乙方因肿瘤疾病，在甲方医疗机构接受放疗治疗的情况。

1.3.2本协议适用于2024年度内乙方在甲方医疗机构接受放疗治疗。

1.4协议内容

1.4.1甲方负责为乙方提供放疗治疗服务，包括但不限于放疗方案制定、放疗执行、疗效评估等。

1.4.2乙方应积极配合甲方进行治疗，按照医嘱接受放疗。

1.5治疗方式与方案

1.5.1甲方根据乙方的病情，制定放疗治疗方案，包括放疗剂量、放疗次数、放疗时间等。

1.5.2甲方应向乙方详细说明治疗方案，并征得乙方同意。

1.6治疗期限与费用

1.6.1治疗期限：自协议签订之日起至乙方完成放疗治疗之日止。

1.6.2治疗费用：根据甲方医疗机构收费标准，按放疗次数及剂量计算，具体费用以实际发生为准。

1.7医疗费用支付方式

1.7.1乙方支付治疗费用方式：现金、银行转账、医疗保险等。

1.7.2甲方开具正规发票，乙方按约定方式支付费用。

1.8责任与义务

1.8.1甲方责任：

（1）为乙方提供符合规定的放疗治疗服务；

（2）确保放疗设备、技术符合国家标准；

（3）保护乙方隐私，确保信息安全；

（4）及时向乙方提供治疗进展情况。

1.8.2乙方责任：

（1）如实提供病情信息；

（2）按照医嘱接受放疗治疗；

（3）遵守医院规章制度；

（4）按时支付治疗费用。

1.9协议变更与解除

1.9.1协议变更：在协议履行过程中，如遇特殊情况需变更协议内容，双方应协商一致，并以书面形式进行变更。

1.9.2协议解除：

（1）因不可抗力导致协议无法履行，双方均可解除协议；

（2）乙方因病情恶化，经甲方评估认为继续治疗无益，双方可协商解除协议；

（3）任何一方违反协议约定，致使协议无法履行，守约方有权解除协议；

（4）协议约定的其他解除情形。

1.10争议解决

1.10.1双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

1.10.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

1.11保密条款

1.11.1双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

1.12协议生效与终止

1.12.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

1.12.2协议履行完毕或协议解除后，本协议终止。

1.13协议附件

1.13.1本协议附件包括但不限于：

（1）放疗治疗方案；

（2）医疗费用明细；

（3）其他双方认为必要的文件。

1.14其他约定

1.14.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

1.14.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

1.14.3本协议自签订之日起，对双方具有约束力。

第二部分：第三方介入后的修正

2.1第三方定义

2.1.1本协议中所称的第三方，是指除甲乙双方以外的，参与本协议履行或与本协议履行相关的任何个人、法人或其他组织。

2.2第三方介入的情形

2.2.1第三方介入的情形包括但不限于：

（1）甲方为乙方提供治疗服务时，需要第三方提供设备、药物、技术支持等；

（2）乙方为支付治疗费用，需要第三方提供资金支持或融资服务；

（3）双方同意的其他第三方介入情形。

2.3第三方责任限额

2.3.1第三方的责任限额由甲乙双方根据具体情况协商确定，并在协议中明确。

2.3.2第三方的责任限额包括但不限于：

（1）因第三方提供的设备、药物、技术等原因导致的治疗效果不达预期；

（2）第三方在提供资金支持或融资服务过程中出现的违约行为；

（3）第三方在履行职责过程中发生的其他违约行为。

2.4第三方责权利

2.4.1第三方的权利