医学伦理审查申请表3篇.docVIP

医学伦理审查申请表3篇.doc

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医院医学伦理审查申请表

项目名称

冠状动脉造影术及冠脉支架置入术

项目起止时间

项目类别

□科研课题A.应用基础研究B.临床研究C.药学D.中西医结合E.其他（注明）

□新技术应用□新器械临床试验□人体标本收集□其他（注明）

申请人（项目负责人）简要信息

姓名

性别

学历

科室

办公电话

传真

移动电话

电子邮箱

审查材料清单：

一、知情同意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）

二、负责人及研究团队介绍

三、临床研究方案

四、可行性报告

五、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒

无

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