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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

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专业合同封面

RESUME

PERSONAL

牙齿正畸治疗合同书书Word模板2025年通用

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1双方身份信息

1.2联系方式

1.3治疗地点

2.治疗方案

2.1治疗目标

2.2治疗方法

2.3治疗期限

2.4治疗预期效果

3.治疗费用

3.1费用总额

3.2费用构成

3.3付款方式

3.4退费规定

4.治疗风险及免责条款

4.1治疗风险告知

4.2免责条款

4.3紧急情况处理

5.治疗过程中的注意事项

5.1医患沟通

5.2患者配合

5.3治疗记录

5.4药物使用

6.治疗效果评估

6.1评估标准

6.2评估时间

6.3评估结果处理

7.治疗中断及复诊

7.1中断原因及处理

7.2复诊安排

7.3复诊费用

8.合同解除及终止

8.1解除条件

8.2解除程序

8.3终止条件

8.4终止程序

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任

9.3违约处理

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决机构

10.3争议解决程序

11.法律适用

11.1合同签订地

11.2法律适用

11.3争议解决法律

12.合同生效

12.1合同签订

12.2合同生效时间

12.3合同生效条件

13.合同附件

13.1治疗方案

13.2治疗费用明细

13.3其他附件

14.其他约定事项

14.1其他约定事项一

14.2其他约定事项二

14.3其他约定事项三

第一部分：合同如下：

第一条合同双方基本信息

1.1双方身份信息

1.1.1患者姓名：____________________

1.1.2患者性别：____________________

1.1.3患者年龄：____________________

1.1.4患者身份证号码：____________________

1.1.5患者联系方式：____________________

1.1.6医生姓名：____________________

1.1.7医生职称：____________________

1.1.8医生执业许可证号：____________________

1.2联系方式

1.2.1患者联系电话：____________________

1.2.2医生联系电话：____________________

1.2.3医疗机构名称：____________________

1.2.4医疗机构地址：____________________

1.3治疗地点

1.3.1治疗地点：____________________

1.3.2治疗机构名称：____________________

第二条治疗方案

2.1治疗目标

2.1.1矫正牙齿排列不齐

2.1.2改善咬合关系

2.1.3提升口腔健康

2.2治疗方法

2.2.1使用隐形矫正器

2.2.2定期调整矫正器

2.2.3定期复查

2.3治疗期限

2.3.1预计治疗时间为12个月

2.3.2具体时间根据患者实际情况调整

2.4治疗预期效果

2.4.1矫正牙齿排列整齐

2.4.2改善咬合关系，减少口腔疾病风险

2.4.3提升患者自信心

第三条治疗费用

3.1费用总额

3.1.1总费用为人民币______元整

3.2费用构成

3.2.1矫正器费用：人民币______元

3.2.2治疗材料费用：人民币______元

3.2.3医疗服务费用：人民币______元

3.3付款方式

3.3.1首次支付：人民币______元

3.3.2每月支付：人民币______元

3.3.3一次性支付：人民币______元

3.4退费规定

3.4.1在治疗过程中，如因医生原因导致治疗中断，患者有权要求部分退费

3.4.2退费标准根据实际治疗进度及剩余治疗费用确定

第四条治疗风险及免责条款

4.1治疗风险告知

4.1.1患者可能出现的并发症：牙齿松动、牙龈炎、牙齿过敏等

4.1.2治疗过程中可能出现的意外情况：口腔感染、矫正器脱落等

4.2免责条款

4.2.1医生在治疗过程中尽到合理注意义务，如因患者自身原因导致治疗风险，医生不承担责任

4.2.2如因不可抗力因素导致治疗中断，双方互不承担责任

4.3紧急情况处理

4.3.1患者在治疗过程中出现紧急情况，应立即联系医生或医疗机构

4.3.2医生或医疗机构应立即