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{技术管理套表}助产技术
样表附件
目录
母婴保健技术服务人员考核审批表3
母婴保健技术服务执业许可申请表7
母婴保健技术服务执业许可申请登记书8
医疗保健机构助产技术服务执业许可申请受理通知27
母婴保健技术服务执业许可批准书28
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书29
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登记书34
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登记受理通知39
核准医疗保健机构母婴保健技术服务注销登记通知40
表1
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名__________________________
申请母婴保健
技术服务项目________________________
执业机构名称________________________
填表时间年月日
证书编号
北京市卫生局
表1-2
（一）技术人员简况
姓名性别年龄
工作单位学历照片
毕业医学院校所学专业
技术专科技术职称
目前从事专业岗位起始年限
专
业
技
术
培
训
经
历
专
业
技
术
工
作
简
历
表1-3
（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录
考核项目考核成绩主考单位主考人员签名
表1-4
（三）单位及卫生行政部门审核意见
单单位盖章
位负责人签字年月日
意
见
卫单位盖章
生负责人签字年月日
行
政
部
门
审
批
意
见
表2
母婴保健技术服务执业许可申请表
（助产技术服务）
被申请机关：
申请单位名称：
地址：
机构类别：
所有制形式：
法人：
联系人：联系电话：
申请技术
服务项目
（注明级别）
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
申请单位：（章）
年月日
表3
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（助产技术服务）
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
医疗保健机构代码（登记号）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质：
申请日期：年月日
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