急性肝衰竭的诊断与治疗策略.pptxVIP

急性肝衰竭的诊断与治疗策略急性肝衰竭是一种严重威胁生命的临床综合征。它每年影响全球数千人。本次讲座旨在提升临床医师对急性肝衰竭的诊断水平与治疗策略的理解。作者：

肝脏生理与病理回顾肝脏基本功能肝脏是人体最大的实质性器官。它负责代谢、解毒和合成功能。肝细胞每日进行上千种生化反应。这些反应维持着人体的正常代谢。损伤机制肝损伤通常始于炎症反应。随后发展为细胞坏死。长期损伤会导致纤维化。急性损伤严重时可迅速恶化为肝衰竭。

ALF的常见病因药物性肝损伤对乙酰氨基酚过量是西方国家最常见原因。某些中草药可能含有肝毒性成分。病毒性肝炎甲型肝炎在发展中国家较常见。乙型肝炎可表现为爆发性肝炎。妊娠相关妊娠期急性脂肪肝较为罕见。但进展迅速，死亡率高。自身免疫性自身免疫性肝炎可急性发作。需要及时诊断和治疗。

ALF的临床表现黄疸皮肤和巩膜呈现黄染。这是胆红素代谢障碍的结果。黄疸程度与肝功能损害相关。重度黄疸提示预后不良。凝血功能障碍表现为皮肤瘀斑、牙龈出血。这是肝脏合成凝血因子减少导致。凝血酶原时间延长是ALF的重要诊断标准。肝性脑病从轻度意识改变到昏迷。这可能与血氨升高有关。脑病进展是ALF预后不良的标志。非特异症状恶心、呕吐、腹痛常见。这些症状容易被忽视。病情进展快，预后差。死亡率可高达80%。

ALF诊断流程：概述病史采集详细询问用药史了解毒物接触史调查饮食和饮酒情况体格检查评估黄疸程度检查腹水存在判断脑病严重程度实验室检查肝功能指标凝血功能测定血氨水平监测

肝功能检查：关键指标指标正常值ALF变化临床意义ALT0-40U/L显著升高肝细胞损伤AST0-40U/L显著升高肝细胞损伤总胆红素3.4-20.5μmol/L中度至重度升高肝脏排泄功能ALP40-150U/L轻度升高胆汁淤积GGT0-50U/L轻度升高胆汁淤积

凝血功能检查：重要性凝血酶原时间（PT）正常值约为11-15秒。ALF患者常显著延长。国际标准化比值（INR）≥1.5是ALF诊断的重要标准。凝血因子V水平在ALF中迅速下降。而在慢性肝病中下降较为缓慢。可作为鉴别ALF与慢性肝病的指标。血小板计数ALF患者血小板常减少。这反映肝功能储备不足。血小板50×10^9/L提示出血风险增加。

血氨水平：诊断与预后测定意义血氨升高是肝性脑病的重要生化基础临床相关性血氨水平与脑病严重程度正相关监测指导连续监测血氨变化有助于评估治疗效果需注意其他因素也可导致血氨升高，如胃肠道出血、高蛋白饮食、某些药物等。临床判断需综合分析。

病毒学检测：病因诊断甲型肝炎抗HAV-IgM阳性提示近期感染。主要通过粪-口途径传播。乙型肝炎HBsAg、抗HBc-IgM阳性。爆发性乙肝可导致严重ALF。丙型肝炎抗HCV、HCV-RNA检测。较少单独导致ALF。戊型肝炎抗HEV-IgM、HEV-RNA检测。妊娠期感染风险高。

自身抗体检测：自身免疫抗核抗体(ANA)自身免疫性肝炎I型标志物。滴度≥1:80有诊断意义。抗平滑肌抗体(SMA)自身免疫性肝炎I型标志物。与ANA联合检测提高诊断准确性。肝肾微粒体抗体自身免疫性肝炎II型标志物。在儿童和年轻患者中更常见。自身免疫性肝炎引起的ALF需尽早诊断。及时启动免疫抑制治疗可显著改善预后。

药物毒物筛查：DILI78%DILI比例在西方国家DILI是ALF的主要原因4小时关键时间窗对乙酰氨基酚中毒后最佳救治时间9分RUCAM评分≥9分高度提示药物性肝损伤对乙酰氨基酚中毒患者应立即测定血药浓度。中草药成分分析较为复杂，可能需要特殊检测方法。

影像学检查：排除梗阻腹部超声首选检查方法。可快速评估肝脏大小、回声。可检查胆道系统，排除梗阻性黄疸。CT扫描提供更详细的肝脏和胆道解剖信息。可发现早期肝实质改变和门静脉系统异常。磁共振成像对肝脏实质性病变具有更高敏感性。MRCP可清晰显示胆道系统，无辐射风险。

肝活检：特殊情况适应症病因不明的ALF风险出血、感染、胆漏价值明确病理类型3方式经颈静脉或经皮穿刺由于ALF患者凝血功能障碍，肝活检风险较高。应严格掌握适应症，谨慎操作。

ALF诊断标准：总结确诊标准同时满足下列三项核心标准急性起病发病时间少于26周凝血障碍INR≥1.5或PT延长≥4秒肝性脑病任何程度的精神状态改变ALF诊断还需排除慢性肝病急性加重。慢性肝病患者表现为肝硬化征象如脾大、蜘蛛痣等。

ALF治疗策略：总览一般支持治疗维持生命体征稳定病因治疗针对具体病因干预人工肝支持替代部分肝功能肝移植终末期治疗手段

一般支持治疗：重要性呼吸支持预防和治疗低氧血症肝性脑病III-IV级需机械通气适当PEEP改善氧合循环支持维持有效循环血容量必要时使用血管活性药物目标MAP≥65mmHg肾脏支持维持水电解质平衡急性肾损伤时及时CRRT监测出入量平衡

病因治疗：对乙酰氨基酚评估中