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办重症申请书

尊敬的医疗机构：

我，（申请人姓名），身份证号：（申请人身份证号），在此申请办理重症医疗救助。以下是我详细的申请内容：

一、患者基本信息

患者姓名：（患者姓名）

性别：（患者性别）

年龄：（患者年龄）

家庭住址：（患者家庭住址）

联系电话：（患者联系电话）

就诊医院：（就诊医院）

就诊科室：（就诊科室）

主治医生：（主治医生）

二、病情概述

患者于（发病时间）出现（主要症状），经（就诊医院）检查，诊断为（疾病名称）。根据医生诊断，患者病情危重，需立即进行救治。目前患者已接受（已进行的治疗项目），但病情仍无好转，且有进一步恶化的趋势。

三、治疗费用及家庭状况

1.治疗费用：截至（费用统计时间），患者已产生医疗费用（具体金额），预计后续治疗费用还需（预计金额）。其中包括（具体治疗项目及费用）。

2.家庭状况：患者家庭共有（家庭成员数量）人，家庭主要收入来源为（收入来源），家庭年收入约为（年收入金额）。患者家庭经济状况一般，无力承担高额的治疗费用。

四、申请救助理由

1.患者病情危重，急需救治，否则可能导致生命危险。

2.患者家庭经济状况一般，无法承担巨额治疗费用。

3.患者及家庭积极配合治疗，有强烈的治愈意愿。

4.患者所在社区、单位及亲朋好友愿意提供一定的帮助。

五、救助需求

1.申请医疗救助资金，用于支付患者治疗费用。

2.提供医疗技术支持，确保患者得到及时、有效的治疗。

3.提供心理关爱，帮助患者及家庭度过难关。

六、承诺与保证

1.提供真实、完整的申请材料。

2.严格遵守医疗救助政策，合理使用救助资金。

3.积极配合医疗机构的治疗，努力恢复健康。

（申请人签名）

年月日