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社会救助对象失信行为记录表

填报单位（盖章）：

姓名

身份证号

家庭住址

涉及社会救助类型

社会救助申请受理单位

社会救助申请受理时间

失信等级

失信行为

(请在对应栏目后计分)

申请或已获得救助期间,虚报、隐瞒家庭真实收入、财产支出、人口变化情况、家庭成员健康、教育、婚烟状况以及法定赡养、抚(扶)养义务人履行法定义务能力情况，骗取社会救助金或服务。

伪造、涂改或提供虚假证明材料、冒名顶替或使用他人身份信息骗取社会救助金或服务。

通过离婚、赠予、转让等方式放弃自己应得的财产或份额，或者放弃法定应得赡养费、抚(扶)养费和其他合法资产及收入，骗取社会救助金或服务。

通过隐瞒、虚报等手段已纳入社会救助的家庭或者个人，对骗取的社会救助资金、物资拒不在规定时限内退回的。

通过托管、转移、出借、出让或直接利用他人身份等方式。规避由本人实际拥有、使用或受益的车辆、机械、土地、房产等大宗资产和商业经营行为的。

通过贿赂、胁迫、殴打、辱骂等不正当方式影响、干扰和阻扰社会救助工作人员以及参与配合调查评议的其他相关人员正常履行工作职责的。

恶意举报社会救助经办人员或其他救助对象，经查证举报不实的。

多次反映同一问题且经查证反映问题不属实的。

其他社会救助领域失信行为。

失信行为认定时间

填报时间

填报单位负责人

填报人