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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025牙科种植转诊协议书模板

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方法定代表人

1.4协议双方联系方式

2.协议背景及目的

2.1协议背景

2.2协议目的

3.转诊范围及条件

3.1转诊范围

3.2转诊条件

4.转诊流程

4.1转诊申请

4.2转诊审批

4.3转诊安排

5.医疗服务内容

5.1种植牙手术

5.2术后护理

5.3随访服务

6.医疗费用及支付方式

6.1医疗费用标准

6.2费用支付方式

6.3退费规定

7.信息保密与知识产权

7.1信息保密

7.2知识产权归属

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

10.合同生效、变更与终止

10.1合同生效条件

10.2合同变更

10.3合同终止

11.合同解除

11.1合同解除条件

11.2合同解除程序

12.其他约定

12.1协议双方的权利义务

12.2协议双方的配合与协助

12.3协议双方的其他约定

13.协议附件

13.1协议附件清单

13.2协议附件内容

14.合同签署

14.1签署日期

14.2签署地点

14.3签署人员

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

甲方：_______牙科诊所

乙方：_______医疗机构

1.2协议双方地址

甲方地址：_______

乙方地址：_______

1.3协议双方法定代表人

甲方法定代表人：_______

乙方法定代表人：_______

1.4协议双方联系方式

甲方联系方式：电话：_______，邮箱：_______

乙方联系方式：电话：_______，邮箱：_______

2.协议背景及目的

2.1协议背景

鉴于甲方作为专业的牙科诊所，具备丰富的牙科种植经验和技术力量，乙方作为医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，双方本着优势互补、资源共享的原则，经友好协商，达成此转诊协议。

2.2协议目的

为提高牙科种植手术的成功率，保障患者就医体验，实现双方互利共赢，特订立本协议。

3.转诊范围及条件

3.1转诊范围

（1）需要进行牙科种植手术的患者；

（2）因特殊原因需转诊至乙方的患者。

3.2转诊条件

（1）患者病情符合乙方接诊标准；

（2）患者同意转诊至乙方进行治疗；

（3）患者签署知情同意书。

4.转诊流程

4.1转诊申请

（1）甲方在确定患者符合转诊条件后，向乙方提出转诊申请；

（2）乙方收到转诊申请后，对申请材料进行审核。

4.2转诊审批

乙方在收到甲方转诊申请后，应在_______个工作日内完成审批。

4.3转诊安排

（1）乙方在审批通过后，与甲方确认转诊时间；

（2）甲方负责将患者及所需资料于约定时间送至乙方。

5.医疗服务内容

5.1种植牙手术

乙方负责为患者提供种植牙手术服务，包括术前检查、手术、术后护理等。

5.2术后护理

乙方负责患者的术后护理，包括伤口观察、消炎、用药指导等。

5.3随访服务

乙方在术后_______个月内，对患者的口腔恢复情况进行随访。

6.医疗费用及支付方式

6.1医疗费用标准

乙方按照国家及地方相关规定，制定种植牙手术收费标准。

6.2费用支付方式

（1）患者可使用医疗保险、个人自费等方式支付费用；

（2）甲方在患者转诊至乙方后，协助患者办理费用报销手续。

6.3退费规定

（1）因乙方原因导致手术失败的，乙方应退还患者已支付的全部费用；

（2）因患者自身原因导致手术失败的，乙方不予退费。

8.违约责任

8.1违约情形

（1）任何一方未按照协议约定履行转诊义务；

（2）任何一方泄露患者隐私信息；

（3）任何一方未按照协议约定支付费用；

（4）任何一方未按照协议约定提供医疗服务或护理。

8.2违约责任承担

（1）违约方应承担由此给对方造成的直接经济损失；

（2）违约方应承担因违约行为给对方造成的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费等；

（3）如违约行为严重，导致协议无法继续履行，非违约方有权解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

9.争议解决

9.1争议解决方式

双方应友好协商解决争议。协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

9.2争议解决机构

（1）中国国际贸易促进委员会仲裁委员会；

（2）协议签订地的人民法院。

10.合同生效、变更