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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版工伤死亡赔偿协议书书

本合同目录一览

1.合同签订双方基本信息

1.1双方名称

1.2法定代表人或授权代表

1.3联系方式

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生原因

2.4事故经过描述

3.受害人基本信息

3.1受害人姓名

3.2受害人年龄

3.3受害人性别

3.4受害人身份证号码

4.受害人受伤情况

4.1受伤部位

4.2受伤程度

4.3医疗诊断结果

5.赔偿金额及支付方式

5.1赔偿金额

5.2赔偿项目

5.3支付方式

5.4支付时间

6.赔偿期限

6.1赔偿期限起止时间

6.2赔偿期限计算方式

7.争议解决方式

7.1争议解决途径

7.2争议解决机构

7.3争议解决程序

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

9.合同解除条件

9.1合同解除情形

9.2合同解除程序

10.合同生效条件

10.1合同生效条件

10.2合同生效时间

11.合同附件

11.1附件一：事故现场照片

11.2附件二：医疗诊断证明

11.3附件三：其他相关证明材料

12.合同签署

12.1签署日期

12.2签署地点

12.3签署人

13.合同变更

13.1变更条件

13.2变更程序

14.合同终止

14.1终止条件

14.2终止程序

第一部分：合同如下：

1.合同签订双方基本信息

1.1双方名称

甲方：有限公司

乙方：

1.2法定代表人或授权代表

甲方法定代表人：

乙方授权代表：本人

1.3联系方式

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2025年3月15日

2.2事故发生地点

市区街道工厂

2.3事故发生原因

乙方在操作机器时，因操作不当导致事故发生

2.4事故经过描述

事故发生时，乙方正在操作机器，由于未能正确掌握操作规程，导致机器失控，造成乙方受伤。

3.受害人基本信息

3.1受害人姓名

3.2受害人年龄

25岁

3.3受害人性别

男

3.4受害人身份证号码4.受害人受伤情况

4.1受伤部位

左小腿

4.2受伤程度

重伤

4.3医疗诊断结果

骨折，需进行手术及后续治疗

5.赔偿金额及支付方式

5.1赔偿金额

赔偿金额共计人民币壹拾万元整（￥100,000.00）

5.2赔偿项目

包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等

5.3支付方式

甲方应于本合同签订之日起十个工作日内，一次性支付赔偿金额给乙方

5.4支付时间

2025年3月25日

6.赔偿期限

6.1赔偿期限起止时间

自本合同签订之日起至2025年3月25日

6.2赔偿期限计算方式

按照实际治疗天数及相关费用计算

7.争议解决方式

7.1争议解决途径

双方应友好协商解决，如协商不成，可向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁

7.2争议解决机构

当地劳动争议仲裁委员会

7.3争议解决程序

按照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及相关规定执行

8.违约责任

8.1违约情形

若甲方未按约定时间支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金为赔偿金额的5%，并承担乙方因此造成的损失。

8.2违约责任承担

甲方违约时，乙方有权要求甲方立即履行支付义务，并承担相应的违约责任。

9.合同解除条件

9.1合同解除情形

（1）本合同约定的解除条件成就；

（2）一方当事人严重违约，经另一方书面通知后，违约方在合理期限内仍未纠正；

（3）出现不可抗力，致使合同目的不能实现。

9.2合同解除程序

任何一方要求解除合同时，应书面通知对方，并说明解除合同的理由。合同自收到书面通知之日起解除。

10.合同生效条件

10.1合同生效条件

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2合同生效时间

2025年3月15日

11.合同附件

11.1附件一：事故现场照片

11.2附件二：医疗诊断证明

11.3附件三：其他相关证明材料

上述附件为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

12.合同签署

12.1签署日期

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

12.2签署地点

市区工厂

12.3签署人

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

13.合同变更

13.1变更条件

本合同的任何变更，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

13.2变更程序

任何变更均需双方签字（或盖章）后生效。

14.合同终止

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