手术合同协议书.docx

手术合同协议书

甲方（患者）信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

住址：_____________

乙方（医疗机构）信息：

医疗机构名称：_____________

医疗机构地址：_____________

联系电话：_____________

甲方因_____________就诊于乙方，经乙方初步诊断/临床诊断为_____________，需进行_____________手术治疗，双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规，双方基于平等、自愿的原则，就手术相关事宜达成如下协议：

一、手术基本信息

=1\*GB4㈠手术名称：_____________

=2\*GB4㈡手术日期：_____________

=3\*GB4㈢手术部位：_____________

=4\*GB4㈣手术目的：_____________

二、手术风险及并发症告知

=1\*GB4㈠乙方已向甲方详细解释了手术的目的、过程、可能的风险及并发症，包括但不限于：

1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

2.心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

3.术中大出血，需输血治疗甚至危及生命；

4.重要器官（如心脏、大脑、血管、神经等）损伤，导致功能障碍或丧失；

5.感染，包括但不限于手术部位感染、全身性感染（如败血症、脓毒血症等）；

6.伤口愈合不良，包括延迟愈合、不愈合、疤痕增生等；

7.手术后疼痛、不适、活动受限，可能需要长期康复治疗；

8.手术失败或需再次手术；

9.其他不可预见的并发症和意外风险。

=2\*GB4㈡甲方已充分了解上述风险及并发症，并自愿承担手术可能带来的风险及后果。

三、双方权利与义务

=1\*GB4㈠甲方权利与义务：

1.甲方有权了解手术的具体内容、风险及预后情况。

2.甲方应按照乙方的要求完成术前检查、禁食禁饮等准备工作。

3.甲方应如实告知乙方个人的健康状况、过敏史、既往病史等。

4.甲方在手术过程中，应积极配合乙方的医疗操作，确保手术顺利进行

5.甲方应按照乙方的术后护理要求，积极配合康复工作。

=2\*GB4㈡乙方权利与义务：

1.乙方应为甲方提供安全、规范的手术服务，并严格遵守医疗操作规范。

2.乙方应向甲方详细解释手术过程、风险及预后情况，并签署手术同意书。

3.乙方应在手术前做好充分的准备工作，确保手术顺利进行。

4.乙方应对术后甲方进行有效的观察和管理，确保康复情况。

四、术前准备

=1\*GB4㈠甲方应严格按照乙方的要求进行术前检查和准备工作，包括但不限于：

1.禁食禁水时间遵守医嘱；

2.停用可能影响手术的药物；

3.保持身体清洁，特别是手术部位的清洁；

4.签署麻醉知情同意书及其他相关医疗文书。

=2\*GB4㈡甲方应如实向乙方告知个人健康情况、过敏史、药物使用情况等，以便乙方医生进行全面评估。

五、术后护理及康复

=1\*GB4㈠乙方应对甲方进行术后观察和护理，确保甲方康复情况良好。

=2\*GB4㈡甲方应按照乙方的术后护理要求，积极配合康复工作，及时向乙方报告术后情况。

六、手术费用及支付方式

=1\*GB4㈠手术费用：包括手术费、麻醉费、材料费、住院费等，具体金额根据医院规定计算。

=2\*GB4㈡支付方式：甲方应在手术前支付部分手术费用，具体金额为_____________，剩余费用根据实际情况结算，甲方应按乙方要求及时支付。

七、保密条款

双方应对本协议内容及甲方的个人信息和病史严格保密，不得泄露给任何第三方。

八、争议解决

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、协议生效与终止

=1\*GB4㈠本协议自双方签字盖章之日起生效，至手术事宜结束后终止。

=2\*GB4㈡本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）签字：_____________

日期：_____________

乙方（医疗机构）签字：_____________

法定代表人/授权代表签字：_____________

日期：_____________

注意：以上模板仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律法规进行调整。在签署前，请务必仔细阅读并理解协议内容，如有疑问，请咨询专业律师或医疗机构工作人员。