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【推荐】2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论

患者为65岁男性，退休工人，因“发现血糖升高10年，反复头晕伴视物模糊1年，加重1周”入院。患者10年前体检发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，最初口服二甲双胍0.5g，每日三次控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖维持在67mmol/L。5年前因血糖控制不佳加用格列齐特80mg，每日两次。近1年患者反复出现头晕，伴视物模糊，无视物旋转、耳鸣，未予重视。1周前上述症状加重，为进一步诊治入院。

既往有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mg，每日一次，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史，有吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年，偶尔饮酒。家族中母亲患有2型糖尿病。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，体型肥胖，BMI30.5kg/m2。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查可见微血管瘤、硬性渗出。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢浅感觉减退。

辅助检查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。肝肾功能正常，血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。尿常规：尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值80mg/g。心电图：窦性心律，大致正常心电图。下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫后动脉狭窄约30%。神经电生理检查：双侧下肢周围神经病变。

目前诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变（Ⅲ期）、糖尿病肾病（Ⅱ期）、糖尿病周围神经病变、下肢动脉硬化闭塞症、高血压病3级（极高危）、高脂血症。

医护讨论围绕以下几个关键问题展开。

在治疗方案调整方面，目前患者血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显高于目标值（一般建议糖化血红蛋白控制在7%以下），现有的口服降糖药方案效果欠佳。医生提出考虑加用胰岛素治疗，如基础胰岛素甘精胰岛素，睡前皮下注射，起始剂量根据患者体重计算为10U，同时继续保留二甲双胍，以增加胰岛素敏感性，减少胰岛素用量。护士关注到胰岛素使用过程中的低血糖风险，提出要加强对患者的血糖监测，尤其是睡前和夜间血糖，同时对患者进行低血糖症状及处理方法的教育，如出现心慌、手抖、出汗等症状时，及时进食含糖食物。

对于血压管理，虽然目前血压控制在正常范围，但患者存在糖尿病多种并发症，血压目标应更严格，建议控制在130/80mmHg以下。医生考虑可以联合使用ACEI类药物如贝那普利10mg，每日一次，既能降低血压，又能减少尿蛋白，保护肾功能。护士提醒要密切观察患者用药后的不良反应，如干咳等，同时告知患者要规律测量血压并做好记录。

血脂异常也是需要关注的问题。患者总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高明显，是导致动脉粥样硬化的重要危险因素。医生决定加用他汀类药物阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次，以降低血脂，稳定斑块。护士强调要告知患者他汀类药物可能出现的不良反应，如肌肉疼痛、肝功能损害等，定期复查肝功能和肌酸激酶。

在糖尿病并发症的处理上，对于糖尿病视网膜病变，眼科医生建议患者定期进行眼底检查，必要时行激光治疗。护士要指导患者注意用眼卫生，避免长时间用眼。对于糖尿病肾病，除了控制血压和血糖外，医生提出要控制蛋白质摄入，采用优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0.8g/kg。护士需要向患者及家属详细讲解饮食方案，包括食物的选择和烹饪方法。对于糖尿病周围神经病变，医生加用甲钴胺0.5mg，每日三次营养神经，护士指导患者进行足部护理，选择合适的鞋子和袜子，避免足部受伤，定期检查足部皮肤情况。对于下肢动脉硬化闭塞症，医生建议患者适当运动，如散步、慢跑等，同时给予抗血小板聚集药物阿司匹林100mg，每日一次。护士要监督患者按时服药，并告知患者用药注意事项。

在患者的健康教育方面，护士提出要制定详细的教育计划。饮食上，要遵循低糖、低盐、低脂、高纤维的原则，控制总热量摄入，合理分配三餐。运动方面，建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳等，运动时要注意安全，随身携带糖果，防止低血糖发生。血糖监测也是教育的重点内容，指导患者正确使用血糖仪，定期测量血糖并记录，以便医生根据血糖情况调整治疗方案。同时，要告知患者戒烟限酒的重要性，保持良好的心态和规律的作息。

在护理观察方面，护士需要密切观察患者的血糖、血压、血脂变化，以及药物不良反应。注意观察患者的视