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西医免责协议书

西医免责协议书

鉴于医疗行为具有高度的专业性、复杂性与不确定性，为了明确双方的权利与义务，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就西医治疗过程中的免责事宜，经充分协商，达成如下协议：

一、定义

1.1本协议所述“西医治疗”是指采用现代医学理论、技术与方法，针对甲方（患者）所患疾病进行的诊断、治疗、护理及康复等医疗活动。

1.2本协议所述“免责事项”是指在西医学治疗过程中，因医疗行为本身固有的风险、不可抗力、意外事件等原因导致甲方受到损害，乙方（医疗机构）不承担法律责任的事项。

二、免责范围

2.1甲方充分了解西医治疗可能存在的风险和不确定性，同意在治疗过程中承担以下免责事项：

（1）因医疗行为本身固有的风险导致的损害；

（2）因医疗设备、器械、药品等质量问题导致的损害；

（3）因不可抗力、意外事件导致的损害；

（4）因甲方隐瞒病史、不遵医嘱、擅自改变治疗方案等自身原因导致的损害。

2.2乙方在履行告知义务后，甲方同意放弃对乙方因免责事项产生的损害赔偿请求权。

三、乙方的义务

3.1乙方应按照医疗规范和行业标准，为甲方提供西医治疗服务。

3.2乙方应如实告知甲方西医治疗的风险、效果、可能产生的并发症等事项。

3.3乙方应保障甲方在治疗过程中的隐私权、知情权等合法权益。

3.4乙方应建立健全医疗质量管理制度，确保医疗安全。

四、甲方的义务

4.1甲方应如实向乙方陈述病史，配合乙方进行诊断和治疗。

4.2甲方应遵医嘱，按时按量服用药物，按照治疗方案进行康复训练。

4.3甲方应支付乙方提供的西医治疗服务费用。

4.4甲方不得擅自改变治疗方案，如有疑问，应及时与乙方沟通。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向医疗机构所在地的卫生行政部门投诉或者依法向人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议的修改、补充必须采用书面形式，经甲乙双方共同签署。

6.3本协议未尽事宜，可另行签订补充协议。

七、附件

7.1甲方身份证明文件复印件；

7.2乙方医疗机构执业许可证复印件；

7.3甲方签署的知情同意书；

7.4双方约定的其他附件。

甲方（患者）：________________

乙方（医疗机构）：________________

签订日期：________________