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体育科普基地申报书
申报基地名称
申报类型□场馆类□其他类
申报单位（单位盖章）
单位法定代表人（签字）
申报联系人
联系方式
填表日期年月日
体育局
2024年制
填报说明
一、本申报书是申报体育科普基地的主要文字材料，各项内容须如实填写。
二、本申报书统一用A4纸双面打印，相关附件及证明材料与申报书一并装订，并制作附件及证明材料清单，标注出与申报书中相对应的内容。
三、“申报单位”需为法人单位名称、需填全称，“申报基地名称”是指申报单位内具有体育科普功能的场所，也可与“申报单位名称”相同（如博物馆、科技馆）。企业、高校及科研院所不得以单位名称作为申报基地名称。
四、申报单位对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖申报单位公章、所在区域的市级体育行政部门公章后报出（根据单位性质，省政府各部门所属单位、中央驻豫单位、有关高校可以自荐）。
一、基本信息
申报基地名称
申报单位名称
基地详细地址
通讯地址
邮编
基地负责人
职务
联系电话
申报联系人
联系电话
电子邮箱
二、体育科普工作管理制度、规划或计划
□体育科普工作管理制度□体育科普规划或计划
□将体育科普工作纳入本单位规划或年度计划□无
三、体育科普工作人员情况
是否设有开展科普工作的职能部门：□是（部门名称为）；□否
专职科普人员数：名；兼职科普人员数：名
专（兼）职
姓名
年龄
专业
学历
职称
从事科普工作年限
四、体育科普设施基本情况
总占地面积
㎡
其中：室内
㎡
室外
㎡
展厅面积
㎡
影视报告厅面积
㎡
科普宣传栏
延米
更换频次
次/年
每年开放天数
天
每年接待公众
人次
开放方式
□免费□收费（收费总金额：万元/年）
五、体育科普展示基本情况
科普展览
次/年
参观人数
人次/年
科普讲座、培训
次/年
参加人数
人次/年
科普活动
次/年
参观人数
人次/年
六、体育科普宣传渠道（列出网址和渠道名称）
□传统媒体（报纸、杂志、广播、电视等）：
□新媒体（微信、微博、直播、短视频等）：
七、体育科普经费收支情况（单位：万元）
上年度科普经费收入情况
收入总额：其中：
①政府投资：
②自筹经费：
其中，服务收入：社会赞助：
③其他收入：
上年度科普经费支出情况
支出总额：其中：
①科普设施支出：
②科普研发支出：
③专项科普活动支出：
④其他支出：
八、基地总体概况（包括申报单位简介，主要科普载体及展示内容体系，科普工作基础和实力、已获命名与奖励情况，基地创建历程和发展愿景等，不超过2000字，要求层次清晰）
九、展示体育科普特色照片一套（近三年，不超过10张），并在每张照片下面做简要说明（每张说明不超过50字）
十、体育科普宣传品（近三年，限5种以内，并附宣传样品一套）
序号
宣传品名称
载体形式
传播量
1
2
3
4
5
十一、基地体育科普解说词一套（不超过2000字）
十二、体育科普特色与创新（包括科普资源、社会服务功能、科普宣传、策划创作开发科普作品、科研-科普一体化等方面。不超过1000字）
十三、申报单位承诺书
本材料的所有填报内容真实有效，本单位承诺对填报内容承担一切责任。
申报单位负责人（签字）
单位（公章）
年月日
十四、所在区域市级体育行政部门意见及联系人
经审查，该申报单位符合申报条件，提出推荐意见如下：
负责人（签字）
单位（公章）
年月日
联系人：
联系电话：
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