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甲方：XXX

乙方：XXX

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2024医疗事故赔偿协议书范本与医疗机构赔偿能力评估及赔偿金额确定

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.2法定代表人或授权代表

1.3联系方式

1.4住所地或经营场所

2.事故发生经过

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生原因

2.4事故经过描述

3.事故对患者造成的损害

3.1损害事实

3.2损害程度

3.3损害后果

3.4诊断证明及医疗文书

4.医疗机构赔偿能力评估

4.1评估依据

4.2评估方法

4.3评估结果

5.赔偿金额确定

5.1赔偿范围

5.2赔偿标准

5.3赔偿金额计算公式

5.4赔偿金额确定

6.赔偿支付方式

6.1支付时间

6.2支付方式

6.3支付凭证

7.争议解决机制

7.1争议解决方式

7.2争议解决程序

7.3争议解决地点

8.保密条款

8.1保密内容

8.2保密期限

8.3违约责任

9.合同生效及终止

9.1生效条件

9.2生效日期

9.3终止条件

9.4终止程序

10.其他约定事项

10.1通知方式

10.2修改与补充

10.3合同附件

11.法律适用及管辖

11.1适用法律

11.2管辖法院

12.合同签署

12.1签署日期

12.2签署人

13.合同份数

13.1正本份数

13.2副本份数

14.合同附件

14.1附件一：医疗事故鉴定报告

14.2附件二：医疗费用清单

14.3附件三：其他相关文件

第一部分：合同如下：

第一条协议双方基本信息

1.1双方名称

（1）甲方：医疗机构全称

（2）乙方：患者姓名

1.2法定代表人或授权代表

（1）甲方法定代表人/授权代表：姓名、职务

（2）乙方法定代理人/授权代表：姓名、职务

1.3联系方式

（1）甲方联系方式：电话、邮箱、地址

（2）乙方联系方式：电话、邮箱、地址

1.4住所地或经营场所

（1）甲方住所地或经营场所：详细地址

（2）乙方住所地或经营场所：详细地址

第二条事故发生经过

2.1事故发生时间：年月日

2.2事故发生地点：医疗机构名称及具体科室

2.3事故发生原因：简要描述事故原因

2.4事故经过描述：详细描述事故发生过程及患者受伤情况

第三条事故对患者造成的损害

3.1损害事实：详细描述患者受伤情况及损害后果

3.2损害程度：根据医疗事故鉴定报告确定

3.3损害后果：详细描述患者因事故造成的身体、精神等方面的损害

3.4诊断证明及医疗文书：提供相关诊断证明、医疗文书等证据材料

第四条医疗机构赔偿能力评估

4.1评估依据：根据国家相关法律法规及政策规定

4.2评估方法：采用医疗事故赔偿标准进行评估

4.3评估结果：明确医疗机构应承担的赔偿金额

第五条赔偿金额确定

5.1赔偿范围：包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费等

5.2赔偿标准：依据国家相关法律法规及政策规定

5.3赔偿金额计算公式：根据实际损失及赔偿标准计算

5.4赔偿金额确定：明确双方确认的赔偿金额

第六条赔偿支付方式

6.1支付时间：自本合同生效之日起日内

6.2支付方式：银行转账、现金或其他双方协商一致的方式

6.3支付凭证：提供支付凭证以证明已支付赔偿金额

第七条争议解决机制

7.1争议解决方式：协商、调解、仲裁或诉讼

7.2争议解决程序：按双方协商一致的方式解决

7.3争议解决地点：协议地点或双方共同选择的法院所在地

第八条保密条款

8.1保密内容

（1）双方在本合同中涉及到的任何商业秘密、技术秘密、客户信息等；

（2）双方在本合同执行过程中获取的对方企业的商业秘密、技术秘密、客户信息等；

（3）任何未公开的合同条款及协议内容。

8.2保密期限

（1）自本合同生效之日起至合同终止后年；

（2）上述保密信息自公开或合法获取之日起解除保密义务。

8.3违约责任

（1）任何一方违反保密义务，导致对方遭受经济损失的，应承担相应的赔偿责任；

（2）违约方应立即停止泄露保密信息，并采取一切必要措施防止保密信息的进一步泄露。

第九条合同生效及终止

9.1生效条件

（1）双方在本合同上签字盖章；

（2）本合同经双方协商一致，且满足法律规定的生效条件。

9.2生效日期

（1）自双方签字盖章之日起生效；

（2）如双方另有约定，则按约定生效日期执行。

9.3终止条件

（1）本合同约定的终止条件成就；

（2）双方协商一致解除本合同；