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内科中医护理查房记录模板

汇报人：xxx

20xx-05-17

目录

患者基本信息与病情概述

中医护理评估与辨证施护

内科常见症状观察与处理措施

药物治疗与中医特色技术应用指导

并发症预防与康复期保健指导

心理支持与健康教育工作开展情况回顾

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患者基本信息与病情概述

姓名、性别、年龄、职业等基本信息确认。

病史采集，包括既往史、家族史、过敏史等。

生活习惯与饮食偏好了解。

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相关检查指标记录，如舌象、脉象等。

01

病情发生、发展及主要症状描述。

02

医生诊断结果与辨证分型。

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治疗方案简述，包括中药处方及用法用量。

护理问题评估与护理措施制定。

健康教育内容，如生活起居、饮食指导等。

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中医护理评估与辨证施护

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望诊

观察患者面色、舌苔、精神状态等，记录异常表现。

闻诊

听取患者语言、呼吸、咳嗽等声音，辨识病邪性质。

问诊

详细询问患者病史、症状、生活习惯等，全面了解病情。

切诊

通过脉诊、按诊等手法，感受患者脉象、疼痛等信息。

根据四诊合参收集的资料，结合中医理论进行辨证分型。

分析患者病因、病位、病性，明确证候诊断。

阐述辨证分型的依据，包括症状、体征、舌脉象等。

护理计划包括生活起居、情志护理、饮食调护、用药指导等方面。

明确护理目标，制定可行的护理措施，并注重护理过程中的安全性与舒适性。

依据辨证分型结果，结合患者具体病情，制定个性化中医护理计划。

03

根据评价结果及时调整护理计划，优化护理措施，确保中医护理的持续改进与提高。

01

执行中医护理计划，密切观察患者病情变化及护理效果。

02

定期评价护理效果，包括患者症状改善、生活质量提高等方面。

03

内科常见症状观察与处理措施

发热

观察体温变化，注意热型、发热时间及伴随症状，如寒zhan、头痛等。

咳嗽

观察咳嗽的性质、频率、时间，以及痰液的性状、量和颜色。

喘息

评估喘息的程度、发作频率和持续时间，观察呼吸是否困难，有无哮鸣音。

恶心呕吐

保持患者口腔清洁，记录呕吐物的性状和量，必要时给予止吐药。

腹泻

观察大便次数、量、性状及伴随症状，确保患者水分摄入，预防脱水。

便秘

评估便秘的原因，提供饮食指导，必要时使用缓泻剂。

观察水肿的部位、程度和进展情况，定期测量体重和腹围。

定期监测血压，注意头痛、头晕等高血压症状，遵医嘱调整降压药物。

水肿

高血压

疼痛评估

详细询问患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间，以及疼痛对日常生活的影响。

缓解策略

根据疼痛评估结果，采取相应的缓解措施，如药物治疗、物理治疗、心理治疗等，同时关注患者疼痛缓解情况，及时调整治疗方案。

04

药物治疗与中医特色技术应用指导

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根据医嘱准确给药，注意药物的剂量、用法和用药时间等。

监测患者用药后反应，及时发现并处理不良反应。

对患者进行用药教育，提高患者用药依从性和安全性。

定期评估药物治疗效果，及时调整治疗方案。

03

详细告知患者中药汤剂的煎煮方法，包括药材浸泡、煎煮时间、火候等。

提醒患者注意中药与西药的相互作用，避免不良反应的发生。

根据患者病情和体质，指导患者合理的服药时间和剂量。

定期对患者进行中药汤剂服用效果的评估，优化治疗方案。

严格遵守针灸、拔罐等中医特色技术的操作规程，确保患者安全。

对患者进行充分的告知，取得患者的理解和配合。

根据患者病情和体质，制定合理的中医特色技术治疗方案。

治疗后及时观察患者反应，评估治疗效果，并做好记录。

向患者介绍穴位按摩的基本原理和作用，提高患者认知度。

鼓励患者在康复期自主进行穴位按摩，促进康复效果。

指导患者进行正确的穴位按摩方法，包括穴位位置、按摩力度和频率等。

定期对患者进行穴位按摩效果的评估，根据反馈进行调整和优化。

05

并发症预防与康复期保健指导

评估患者咳嗽、咳痰情况，观察痰液性状、颜色及量。

督导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，以预防肺部感染。

检查病房空气流通情况，定期开窗通风，保持空气新鲜。

检查患者口腔清洁情况，必要时进行口腔护理。

询问患者有无胸闷、心悸等不适，评估心功能状况。

根据患者具体情况，制定个性化的运动康复计划，循序渐进地增加活动量。

监测患者心率、心律、血压等生命体征，及时发现异常情况。

给予患者低盐、低脂饮食指导，预防心血管疾病的发生。

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04

询问患者排尿情况，观察尿液颜色、性状及量。

教导患者保持会阴部清洁干燥，及时更换内衣裤。

指导患者正确留取尿标本，以便进行尿常规检查。

对于留置尿管的患者，定期检查尿管及尿袋情况，按要求更换。

03

根据患者体质和病情，制定适宜的运动锻炼计划，如太极拳、八段锦等中医传统运动。

给予患者合理的饮食建议，如增加蛋白质摄入、多吃蔬果等，以补充营养、增强抵抗力。

指导患者进行肌肉按摩和关节活动，