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医院收费合同范例

第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“医院”）与乙方（以下简称“患者”）就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，经双方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方自愿在甲方处接受医疗服务，甲方同意为乙方提供相应的医疗服务。

2.甲方提供的医疗服务包括但不限于：门诊、住院、手术、检查、治疗等。

3.乙方在接受医疗服务过程中，应遵守甲方的各项规章制度，积极配合甲方的诊疗工作。

二、收费标准

1.甲方的收费标准依据国家及地方相关政策规定执行。

2.乙方在接受医疗服务过程中产生的费用，包括但不限于：药品费、检查费、治疗费、手术费等，均按甲方实际收费标准收取。

3.甲方将向乙方提供详细费用清单，乙方应在缴费前确认费用。

三、费用支付

1.乙方应在接受医疗服务前，按照甲方要求预交费用。

2.乙方在接受医疗服务过程中，产生的费用应按甲方规定的方式及时缴纳。

3.甲方对乙方已缴纳的费用，应妥善保管，并出具相应收据。

四、医疗责任

1.甲方对乙方在诊疗过程中发生的医疗事故，按照国家及地方相关规定承担相应责任。

2.乙方在接受医疗服务过程中，如因自身原因导致病情加重或发生意外，甲方不承担相应责任。

3.甲方在诊疗过程中，如因不可抗力导致乙方病情加重或发生意外，甲方不承担相应责任。

五、保密条款

1.双方对本合同内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在诊疗过程中，甲方获取的乙方个人信息，甲方应予以保密。

六、合同期限

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.合同期满前____个月，双方可就合同续签事宜进行协商。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

附件：

1.甲方医疗服务项目及收费标准明细表

2.乙方病历资料

3.其他相关文件

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“医院”）与乙方（以下简称“患者”）及丙方（以下简称“医疗支付方”）就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，经三方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方自愿在甲方处接受医疗服务，甲方同意为乙方提供相应的医疗服务。

2.甲方提供的医疗服务包括但不限于：门诊、住院、手术、检查、治疗等。

3.丙方作为医疗支付方，同意按照本合同约定支付乙方在甲方接受医疗服务所产生的费用。

二、收费标准

1.甲方的收费标准依据国家及地方相关政策规定执行。

2.丙方支付给甲方的费用，包括但不限于：药品费、检查费、治疗费、手术费等，均按甲方实际收费标准收取。

3.甲方将向丙方提供详细费用清单，丙方应在缴费前确认费用。

三、医疗支付方责任

1.丙方应在乙方接受医疗服务前，按照甲方要求预交费用。

2.丙方应在乙方接受医疗服务过程中，产生的费用按甲方规定的方式及时缴纳。

3.丙方对乙方已缴纳的费用，应妥善保管，并出具相应收据。

四、甲方权益

1.甲方享有丙方按照合同约定支付医疗服务费用的权利。

2.甲方有权要求丙方在规定时间内支付费用，并对未按时支付的费用收取滞纳金。

3.甲方有权根据丙方支付能力调整收费标准或服务内容。

五、甲方责任

1.甲方对乙方在诊疗过程中发生的医疗事故，按照国家及地方相关规定承担相应责任。

2.甲方应保证医疗服务的质量，确保医疗安全。

六、乙方责任

1.乙方应在甲方处接受医疗服务时，遵守甲方的各项规章制度，积极配合甲方的诊疗工作。

2.乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史，以便甲方提供准确的诊疗服务。

3.乙方如因自身原因导致病情加重或发生意外，甲方不承担相应责任。

七、违约责任

1.丙方未按时支付费用的，应向甲方支付_____%的滞纳金。

2.乙方未按时接受诊疗服务的，应向甲方支付_____%的违约金。

3.任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

八、保密条款

1.三方对本合同内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在诊疗过程中，甲方获取的乙方个人信息，甲方应予以保密。

九、合同期限

1.本合同自三方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.合同期满前____个月，三方可就合同续签事宜进行协商。

十、争议解决

1.三方在履行本合同过程中发生的争