平台入驻服务对象信息登记表.docx

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平台入驻服务对象信息登记表

平台名称

□XX省中药全链条溯源服务平台

□XX省中药产业大脑

企业名称

企业统一信用代码

服务类型

□中药材种子种苗企业□中药材生产企业

□中药饮片生产企业□中药饮片流通企业□医疗机构

联系电话

联系电子邮箱

本组织机构承诺:

本组织机构合法有效存续,提交给平台审核的入驻申请信息真实无误;

通过审核完成后,本组织机构将入驻XX省中药全链条溯源服务平台或XX省中药产业大脑;

本组织机构在XX省中药全链条溯源服务平台或XX省中药产业大脑中产生的权利义务及行为由本组织机构主体承担。

单位名称(盖章)

法人代表(签字)

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