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合同、协议书模板——可编辑、可修改

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纠纷调解协议书

【标准版合同/协议书】

甲方：**公司或**个人

乙方：**公司或**个人

签订日期：****年**月**日

签订地点：***省**市**地

纠纷调解协议书

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：

申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。职业：__________________。

被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。职业：____________。

纠纷简要情况：______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。

一、经调解，自愿达成如下协议：

1)由______承担所有的医疗费用;

2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;

3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

二、履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元。

2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。

三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：________________________

当事人(签名或盖章)：________________________

调解员(签名)：________________________

日期：________________________