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种牙协议书范本

?甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

法定代表人：__________________

鉴于甲方有牙齿种植的需求，乙方具备提供种牙服务的专业资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方进行种牙事宜达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.种牙项目内容

乙方为甲方提供[具体种牙品牌及型号]的种植牙服务，包括但不限于口腔检查、种植体植入、牙冠修复等全部种牙流程所需的医疗服务。种植体应符合国家相关质量标准，牙冠材质为[具体牙冠材质]。

2.服务标准

乙方应按照口腔种植医疗行业的规范和标准为甲方提供服务，确保种牙手术的安全性、有效性和成功率。在种牙过程中，乙方应严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。术后，乙方应为甲方提供必要的康复指导和护理建议，确保种植效果良好。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权了解种牙手术的详细方案、流程、风险及预期效果等信息。

在种牙过程中，有权对乙方的医疗服务进行监督，提出合理的意见和建议。

对种牙所使用的材料和器械有知情权，有权要求乙方提供相关产品的合格证明等资料。

2.义务

向乙方如实告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等与种牙相关的信息，不得隐瞒或虚报。

按照乙方的要求，在种牙前进行必要的身体检查和口腔准备工作，如洁牙、治疗口腔炎症等。

积极配合乙方完成种牙手术及术后的各项治疗和护理工作，遵守医嘱，按时复诊。

按照本协议约定的时间和方式支付种牙费用。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权要求甲方如实提供与种牙相关的信息，并根据甲方的身体状况制定合理的种牙方案。

按照本协议约定收取种牙费用。

在种牙过程中，如因甲方隐瞒重要信息或不配合治疗导致手术风险增加或出现不良后果，乙方有权要求甲方承担相应责任。

2.义务

为甲方提供专业、安全、有效的种牙服务，配备具备相应资质和经验的医疗人员进行手术操作。

向甲方详细说明种牙手术的方案、流程、风险及预期效果等信息，确保甲方充分了解并同意相关内容。

严格按照国家相关法律法规和医疗行业规范，使用合格的种牙材料和器械，确保医疗质量。

在种牙术后为甲方提供必要的回访和跟踪服务，及时了解甲方的恢复情况，解答甲方的疑问。

对甲方的个人信息和隐私予以保密，不得泄露给任何第三方。

三、费用及支付方式

1.种牙费用

甲方应向乙方支付种牙费用共计人民币[x]元，该费用包含种植体费用、牙冠费用、手术费用、检查费用、术后护理费用等一切与种牙相关的费用，但不包括可能产生的额外医疗费用（如因甲方自身特殊情况需要增加的治疗项目费用）。

2.支付方式

甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付种牙费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元。剩余费用人民币[x]元，甲方应在种牙手术成功完成后[x]个工作日内支付给乙方。

四、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付种牙费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停种牙服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方在乙方暂停服务后[x]日内仍未支付相关款项，乙方有权解除本协议，并要求甲方赔偿乙方因此遭受的全部损失。

若甲方隐瞒或虚报与种牙相关的重要信息，导致种牙手术出现风险或不良后果，甲方应承担全部责任，包括但不限于乙方为解决问题而额外支出的费用、甲方自身的损失以及对乙方声誉造成的损害赔偿等。

若甲方未按照乙方的医嘱进行术后护理或按时复诊，影响种牙效果的，甲方自行承担后果，乙方不承担任何责任。

2.乙方违约责任

若乙方未按照本协议约定的服务标准为甲方提供种牙服务，导致种牙手术失败或出现医疗事故，乙方应承担全部责任，包括但不限于退还甲方已支付的全部费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失（如误工费、交通费等）以及按照种牙费用的[x]%向甲方支付违约金。若因乙方原因给甲方造成人身损害的，乙方还应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。

若乙方未按照本协议约定的时间进行种牙手术，每逾期一日，应