营养支持在重症监护病房的应用实践.pptxVIP

营养支持在重症监护病房的应用实践营养支持是重症监护的关键组成部分。优化的营养策略可显著改善患者预后。本演示将探讨重症患者营养支持的科学基础、实施方法和最新进展。作者：

引言：重症监护病房营养支持的重要性ICU患者面临的营养挑战多重应激反应导致异常代谢。器官功能不全影响营养摄入吸收。长期卧床增加肌肉消耗速率。营养支持对患者预后的影响适当营养支持可降低死亡率20-30%。减少感染并发症和器官功能衰竭。缩短机械通气时间和ICU住院天数。

重症患者的代谢特点高应激反应炎症因子激增，引发系统性代谢变化高分解代谢蛋白质分解增加，负氮平衡明显能量消耗变化早期可能降低，恢复期显著增加胰岛素抵抗葡萄糖利用障碍，脂肪动员增加

ICU患者营养不良的风险营养不良后果器官功能衰竭、免疫功能下降高风险人群老年患者、多发伤、脓毒症、慢性病评估工具NRS-2002、SGA、NUTRIC评分发生率入ICU时40%已存在，一周后增至60%

营养支持的目标维持基本代谢功能提供足够能量和蛋白质，维持重要器官功能。避免过度喂养和喂养不足。预防并发症减少感染风险，避免肌肉萎缩。预防应激性溃疡和肠道菌群失调。促进康复支持伤口愈合，缩短呼吸机使用时间。加速恢复身体功能，减少ICU获得性衰弱。

营养评估方法人体测量学指标体重变化率上臂围和三头肌皮褶厚度生物电阻抗分析超声评估肌肉质量生化指标白蛋白和前白蛋白转铁蛋白C反应蛋白/白蛋白比值氮平衡研究功能评估握力测定呼吸肌功能肌电图检查身体活动能力评分

能量需求评估间接热量测定法金标准测量方法，通过气体交换计算能量消耗。精确但设备受限，不适用于所有患者。预测方程的应用Harris-Benedict公式、PennState方程。根据体重计算：20-25kcal/kg/天。目标能量供给量急性期15-20kcal/kg/天，恢复期25-30kcal/kg/天。过度喂养增加并发症风险。

蛋白质需求评估1.2g/kg轻度应激每日每公斤理想体重蛋白质需求量1.5g/kg中度应激手术、创伤患者推荐摄入量2.0g/kg重度应激严重烧伤、多发伤患者需求量2.5g/kgCRRT治疗连续肾脏替代治疗时蛋白质需求

营养支持的时机1早期（24-48小时）入ICU后尽早开始肠内营养。可降低感染率和死亡率。2急性期（3-7天）应用允许性低热卡原则。优先保证蛋白质供应。3稳定期（7-14天）逐步增加能量摄入。达到80-100%目标需求量。4恢复期（14天）全面营养支持。结合康复训练促进肌肉生长。

肠内营养（EN）概述EN的优势维持肠道屏障功能降低感染并发症预防肠道菌群失调减少胆汁淤积和胰腺并发症适应症功能性胃肠道血流动力学稳定可安全建立喂养通路禁忌症肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻活动性胃肠道出血休克状态未纠正

肠内营养的实施喂养途径选择短期（4周）：鼻胃管、鼻十二指肠管长期（4周）：经皮内镜胃造口、空肠造口配方选择标准全营养配方：1.0-1.2kcal/ml高蛋白配方：≥20%能量来自蛋白质疾病特异性配方：糖尿病、肝肾疾病专用喂养方案持续泵注：更好耐受性，推荐首选间歇喂养：每4-6小时一次递增方案：从10-30ml/h开始，每8-12h增加10-20ml/h

肠外营养（PN）概述适应症肠道功能衰竭或不能使用EN不能满足目标需求（7天）短肠综合征局限性感染并发症风险增加肠道屏障功能下降代谢并发症风险高基本成分碳水化合物（葡萄糖）氨基酸脂肪乳电解质、维生素、微量元素开始时机EN不足时3-7天内开始高营养风险患者更早启动

肠外营养的实施途径选择适应情况注意事项中心静脉营养长期PN、高渗透压溶液需严格无菌操作，导管相关感染风险外周静脉营养短期（10天）、补充性营养渗透压900mOsm/L，静脉炎风险三合一袋大多数患者配方稳定性，一次输注24小时个体化配方特殊需求患者需药剂师参与，成本较高

EN与PN的选择和转换首选肠内营养肠道功能正常的患者应首选EN补充性肠外营养(SPN)EN不足目标量70%持续3-5天时启动完全肠外营养EN禁忌或不耐受时实施PN向EN转换肠功能恢复时逐步减少PN增加EN

特殊营养素的应用谷氨酰胺ICU中可能条件性必需氨基酸烧伤和创伤患者可能获益推荐剂量：0.2-0.5g/kg/d脓毒症休克患者慎用精氨酸增强免疫功能，促进伤口愈合脓毒症患者可能增加死亡率手术患者可能获益与其他免疫营养素联合应用ω-3脂肪酸抗炎作用，调节免疫功能ARDS患者可改善氧合降低炎症介质产生适宜剂量：EPA+DHA1.5-3g/d

免疫营养免疫营养概念含有特殊营养素的配方，旨在调节免疫功能。非单纯提供热量和蛋白质，而是具有药理学效应。常见成分包括精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸等。临床应用外科大手术患者：术前5-7天使用可降低并发症。创伤患者：减少感染性并发症，缩短住院时间。A