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医保审核中常见问题分析及防范措施探讨

随着我国社会医疗保障体系的不断发展和完善，该市新型农村合作医疗保

险制度、公费医疗制度与医保并轨，医保工作也从最初的面向参保人员的政策咨

询、解释、宣传及解决参保人员与医院之间的纠纷、办理相关医保手续，进一步

发展到对患者医疗费用的监测与审核。该文通过对日常医保审核工作中常见问提

的分析，提出相应的防范措施，最大限度地减少医保拒付问题的发生。

标签：医保；审核；防范

由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室

之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之我市医保办采用智能审核

系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现

违规现象，在当月结算时一律拒付。该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，

为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控

制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院

病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行

为。

1常见问题

1.1全额自费项目无签字或签字不

医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未

征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床

位费等[1]，易发生患者不解而拒付。

1.2不合理用药

医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出

现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有

重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无

“反复发作低血糖”的记录，或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症

的相关记录及诊断的患者仍然使用。

1.3收费数量与医嘱时间、记录次数不符

多见于检疗项目的收费，如“心电监测24h、血氧饱和度监测24h”，审核时

常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临

床工作多变，病人外出检查等

原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三

者不符。

1.4有收费无医嘱

常见于抢救项目的收费，如大、中、小抢救，气管插管术等，医师在给患者

实施抢救措施后，未及时补录医嘱造成[1]。

1.5分解收费

临床科室把物价部门规定项目包括的内容，分解成多个项目重复收费，如已

收取特级护理费，同时收取重症监护费。

1.6违规收费

物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料仍然收取费用[2]，如一次性

乳胶手套、纱布块、输液胶贴等。

1.7替代收费

某些新增收费项目未对应，无收费标准，科室用其他项目替代收费[1]，造

成收费名称与实际不符。

1.8院外检查无报告单

患者住院期间，因病情需要到院外检查（相应费用经审批后纳入该次住院一

并结算），医师不及时将检查报告单粘贴于病历，造成有收费而无检查依据的误

解[1]。

1.9违规收治外伤患者

医保政策规定：因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、交通事故等发生的医疗费

用基本医疗保险基金不予支付。医师收治此类患者在入院通知单与病程记录中对

受伤原因的描述模糊或前后不一，病历审核时，对不符合政策要求人员不予按医

保结算，造成患者误解，易引起纠纷。

1.10入院标准把握不严

医师违反医保规定，为提高收治率，将不符合住院条件的可在门诊检查或治

疗、单纯住院开药的患者收入院[2]，该类患者住院时间短，住院期间费用单一，

有的不足起付线标准，病历审核时不予通过。

1.11出院带药超量

医保政策规定病愈出院一般不予带药，确需带药不得超过7d量，部分医师

不熟悉医保规定，超量开具出院带药，病历审核时必须退超出部分，同时增加临

床科室退药的工作。

1.12白蛋白使用指征不严

医保政策规定使用蛋白类制品不能纳入基本医疗报销范围，符合急抢救、大

面积烧伤、低蛋白血症且肝功能报告单中白蛋白30g/L的患者可使用，但部

分医师对不符合以上病情的患者仍然使用[1]。

2防范措施

2.1全额自费项目有签字

临床科室根据本科情况，将常用全额自费项目形成表格，在入院介绍时告知

患者或家属，同意后签字；院内网设置检疗、药品等项