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私人医疗赔付协议书

?甲方（赔付方）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（受赔方）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于乙方在接受私人医疗服务过程中发生了相关医疗情况，现甲乙双方就医疗赔付事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下协议：

一、医疗情况概述

乙方于[具体日期]在[医疗机构名称]接受了由[医生姓名]提供的私人医疗服务。此次医疗服务涉及的具体项目包括但不限于[详细列举医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案、手术名称等]。在医疗过程中，出现了[详细描述发生的医疗情况，如术后感染、病情未得到有效改善等]。

二、双方权利与义务

甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方提供与本次医疗事件相关的完整病历、诊断证明、检查报告等资料，以便进行准确的评估。

在乙方存在故意隐瞒或提供虚假医疗信息的情况下，有权拒绝赔付或要求乙方返还已赔付款项。

2.义务

按照本协议约定的方式和时间向乙方支付医疗赔付款项。

对乙方提供的医疗信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。

乙方权利与义务

1.权利

有权依据本协议获得相应的医疗赔付款项。

有权要求甲方对赔付金额的计算依据和方式进行解释。

2.义务

向甲方如实陈述本次医疗事件的详细经过，提供真实、完整的医疗资料。

积极配合甲方进行与本次医疗赔付相关的调查、核实等工作。

在获得甲方赔付款项后，不得就本次医疗事件再向甲方提出其他不合理的赔偿要求。

三、赔付金额及支付方式

赔付金额

经甲乙双方共同协商及专业评估，甲方应向乙方支付的医疗赔付金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该赔付金额包括但不限于乙方因本次医疗事件所产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等各项费用。

支付方式

甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将赔付金额一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

四、违约责任

甲方违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔付金额及相应违约金。

2.若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方的医疗信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。

乙方违约责任

1.若乙方提供虚假医疗信息或故意隐瞒与本次医疗事件相关的重要事实，甲方有权拒绝赔付，并要求乙方返还已获得的赔付款项。乙方还应按照已获赔金额的[X%]向甲方支付违约金。

2.若乙方违反本协议约定，就本次医疗事件再向甲方提出其他不合理的赔偿要求，乙方应退还甲方已支付的全部赔付款项，并按照赔付金额的[X%]向甲方支付违约金。

五、争议解决

如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：______________________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：______________________

签订日期：______年____月____日