原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
口腔颌面外科学病历书写规范
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
病历书写基本要求
门诊病历书写规范
住院病历书写规范
口腔颌面外科专科检查
病历书写工具与技巧
病历书写的质量管理
01
病历书写基本要求
PART
病历书写的法律意义
合法性
病历是医疗行为的法定记录，是医生诊治疾病的依据，也是患者维护自身权益的重要凭证。
规范性
真实性
病历书写必须遵循相关法律法规和医疗规范，确保医疗行为合法、合规。
病历内容应真实、客观、准确地反映患者的疾病情况和医生的诊疗过程。
1
2
3
标题
病历的标题应简明扼要，能够准确反映病历的主题。
个人信息
应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生进行随访和健康管理。
主诉与现病史
详细记录患者的主要症状、发病时间和疾病发展过程，为医生诊断和治疗提供依据。
既往史
记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医生了解患者的整体健康状况和潜在风险。
查体
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。
诊断与治疗
记录医生的初步诊断、治疗方案和患者反应，以便评估治疗效果和调整治疗计划。
病历书写的格式规范
01
04
02
05
03
06
病历应简洁明了，避免冗长和重复，以提高病历的可读性。
简洁性
病历书写应使用医学术语，以体现病历的专业性和严谨性。
专业性
01
02
03
04
病历中的描述应准确、具体，避免使用模糊不清的词汇。
准确性
病历中的记录应客观、真实，避免主观臆断和猜测。
客观性
病历书写的语言要求
02
门诊病历书写规范
PART
主诉
简明扼要地记录患者最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。
现病史
主诉与现病史书写
详细记录患者发病的时间、原因、过程、症状、体征及演变情况等，同时要注意询问与口腔颌面外科相关的既往病史。
01
02
专科检查内容与记录
口腔检查
详细记录口腔内牙齿、牙周、黏膜、舌、唇、颊、腭等部位的病变情况，包括病变部位、范围、性质、颜色、形态等。
颌面部检查
口腔功能检查
检查颌面部皮肤、颌骨、颞下颌关节、唾液腺等部位的病变情况，注意有无肿胀、压痛、畸形等体征。
检查患者的开口度、咀嚼功能、吞咽功能、语言功能等，以评估病变对口腔功能的影响。
1
2
3
根据患者的病史、临床症状、专科检查结果等，做出初步诊断，并列出可能的诊断。
诊断
根据诊断结果，制定详细的治疗计划，包括治疗方案、治疗目的、治疗步骤、治疗时间、预后评估等，并向患者详细解释治疗方案，征求患者意见。
治疗计划
诊断与治疗计划书写
03
住院病历书写规范
PART
住院志的书写要求
患者基本信息
姓名、性别、年龄、职业、联系电话等基本信息需准确记录。
主诉与现病史
详细记录患者此次就诊的主要症状和疾病发展情况。
既往史
了解患者的既往病史，包括口腔颌面外科疾病及相关系统性疾病。
家族史
询问患者家族中有无口腔颌面外科疾病及相关遗传病史。
病程记录的书写规范
手术记录
详细记录手术时间、手术名称、手术部位、手术过程、术中用药、生命体征变化及术后即刻情况等。
术后首次病程记录
重点记录术后患者生命体征、伤口情况、渗出物性质及量、引流物情况、疼痛程度及镇痛药物使用情况等。
术前讨论记录
记录术前讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容及结论，特别是手术方案的选择及理由。
麻醉记录
记录麻醉方式、麻醉药物名称、剂量、用药时间及麻醉效果等。
总结患者住院期间的诊断，包括主要诊断及次要诊断。
记录患者出院时的病情及治疗效果，如伤口愈合情况、疼痛缓解程度、功能恢复情况等。
详细列出患者出院后的注意事项，包括饮食、休息、复诊时间、用药指导等，以及随诊要求。
对于患者住院期间出现的特殊情况或问题，需进行说明和记录，以便后续治疗或随访时参考。
出院记录的书写要点
出院诊断
治疗效果
出院医嘱
特殊情况说明
04
口腔颌面外科专科检查
PART
检查面部是否对称，有无偏斜或畸形。
颌面部对称性
触摸颌骨有无突出、凹陷、疼痛或肿块。
颌面部骨骼
01
02
03
04
颜色、温度、质地、弹性及有无瘢痕、皮疹、结节或肿块等。
颌面部皮肤
观察肌肉形态、对称性、收缩及运动功能。
颌面部肌肉
颌面部检查内容
口腔检查内容
牙齿
检查牙齿数目、形态、颜色、排列及咬合关系，有无龋齿、残根、残冠等。
牙周组织
检查牙龈、牙周膜、牙槽骨等有无红肿、出血、萎缩或增生等。
口腔黏膜
观察口腔黏膜颜色、形态及有无溃疡、白斑、红斑等病变。
舌
检查舌体大小、形态、颜色及活动度，有无震颤、溃疡或肿块。
颈部
检查关节有无弹响、疼痛或运动障碍，关节区有无压痛或肿胀。
颞下颌关节
咀嚼肌群
检查咀嚼肌群的收缩力及对称性，有无压痛或运动异常。
检查颈部有
文档评论（0）