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慢性病防治与健康管理培训大纲
演讲人：
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目录
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慢性病防治概述
慢性病管理技术
慢性病诊疗规范
基层慢性病管理实践
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健康教育与生活方式干预
培训效果与考核
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慢性病防治概述
慢性病的定义
慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。
慢性病的分类
主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等类型。
慢性病的定义与分类
不健康的生活方式
空气、水源、土壤等环境污染对人体健康的长期影响。
环境污染
职业和遗传因素
某些职业病、家族遗传病等也会增加患某些慢性病的风险。
吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不合理膳食等。
慢性病的危险因素
健康生活方式
戒烟限酒、合理膳食、适度锻炼、心理平衡等。
定期体检
及早发现慢性病及其危险因素，进行早期干预。
环境改善
改善生活和工作环境，减少污染物暴露和健康危害。
健康教育
提高人群对慢性病的认识和健康意识，树立健康的生活方式和观念。
慢性病的预防策略
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慢性病管理技术
了解患者治疗、康复情况，评估治疗效果，及时发现肿瘤复发、转移或新发病例。
包括患者基本信息、诊断信息、治疗情况、康复状况及定期复查等。
电话随访、信访随访、家庭访视等多种方式进行，确保随访的及时性和有效性。
根据患者病情和医生建议，确定随访周期，通常为长期随访。
肿瘤随访登记技术
随访目的
随访内容
随访方法
随访周期
死因监测技术
死因监测目的
了解居民死亡原因，为制定慢性病防治策略提供科学依据。
死因监测方法
通过收集、核实和统计居民死亡信息，分析死亡原因构成和变化趋势。
死因监测对象
全人群，特别是慢性病高危人群和老年人。
死因监测质量
保证数据的准确性、完整性和及时性，定期进行评估和调整。
档案建立
为慢性病患者建立个人健康档案，全面记录个人信息、病史、治疗情况等。
慢性病健康档案管理
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档案内容
包括基本信息、慢性病诊断信息、治疗信息、随访记录、健康教育等。
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档案管理
规范档案的保存、使用和管理，确保信息安全和隐私保护。
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档案应用
为临床诊疗、健康管理、科研教学等提供支持和服务。
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慢性病诊疗规范
慢性阻塞性肺疾病诊疗要点
根据吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查综合判断，确诊需进行肺功能检查见持续气流受限。
诊断
支气管舒张剂是核心，吸入性糖皮质激素可减轻症状、减少急性加重，需注意吸入技巧。
积极防治呼吸道感染，心肺康复，注意肺心病等并发症。
药物治疗
氧疗可提高生活质量，康复治疗包括运动训练、教育等可改善患者活动能力。
非药物治疗
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并发症处理
糖化血红蛋白反映近8-12周血糖水平，自我血糖监测是调整治疗的关键。
血糖监测
饮食控制、运动锻炼是糖尿病管理的基础，需贯穿整个治疗过程。
生活方式干预
口服降糖药和胰岛素治疗，需根据个体化情况选择合适药物，注意低血糖风险。
药物治疗
定期筛查眼、肾、神经、心脑血管等并发症，及早干预。
并发症筛查
糖尿病综合管理策略
高血压的规范化管理
诊断与评估
非同日三次测量血压均升高可确诊，需评估心、脑、肾等靶器官损害情况。
药物治疗
利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB等，根据病情和靶器官损害情况个体化用药。
生活方式干预
戒烟、限酒、低盐饮食、规律运动，有助于血压控制。
随访与监测
定期随访，监测血压、血脂、血糖等指标，及时调整治疗方案。
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基层慢性病管理实践
患者管理难度大
慢性病患者数量多、分布广，基层医疗机构管理难度较大，容易出现管理漏洞。
健康教育不到位
基层医疗机构健康教育能力有限，慢性病患者健康教育不到位，影响治疗效果。
双向转诊机制不畅
基层医疗机构与上级医院之间的双向转诊机制存在诸多问题，导致患者难以及时获得有效的治疗。
诊疗规范落实困难
基层医疗机构存在医疗水平有限、设备不足等问题，导致慢性病诊疗规范难以完全落实。
基层医疗机构慢性病管理难点
资源整合
通过整合医疗和预防资源，提高基层医疗机构慢性病管理能力。
信息共享
建立信息共享机制，实现医疗和预防信息的互联互通，提高管理效率。
协同服务
医疗和预防服务的协同开展，为患者提供全方位、全周期的健康管理服务。
双向转诊
通过医防融合，建立顺畅的双向转诊机制，确保患者能够及时获得有效治疗。
医防融合在慢性病管理中的应用
慢性病管理案例分析与经验分享
案例一
某社区卫生服务中心通过强化慢性病管理，提高了患者满意度和医疗质量。
案例二
经验分享
某地区通过医防融合，成功降低了高血压患者的并发症发生率。
慢性病管理需注重患者健康教育，提高患者自我管理能力；同时加强医疗和预防服务的协同，建立完善的双向转诊机制。
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健康教育与生活方式干预
全民健康生活方式行动
普及
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