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- 2025-05-19 发布于广东
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特殊医疗合同协议
?甲方（医疗机构）：
名称：[医疗机构全称]
法定代表人：[姓名]
地址：[医疗机构地址]
联系方式：[联系电话]
乙方（患者或其家属）：
姓名：[患者姓名]（若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，此处填写患者姓名，家属信息另行注明）
身份证号码：[患者身份证号码]
地址：[患者或其家属住址]
联系方式：[联系电话]
与患者关系：[如本人、配偶、子女等]
鉴于乙方有接受特殊医疗服务的需求，甲方具备提供该特殊医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的特殊医疗
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