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2025年解读ESC心房颤动管理指南

2025年ESC心房颤动管理指南解读

心房颤动（房颤）作为临床上最为常见的心律失常之一，其发病率随着人口老龄化进程的加速而不断攀升。房颤不仅会显著降低患者的生活质量，还会大幅增加缺血性脑卒中、心力衰竭等严重并发症的发生风险，给社会和家庭带来沉重的经济负担。欧洲心脏病学会（ESC）发布的房颤管理指南一直是全球房颤临床管理的重要参考，2025年ESC心房颤动管理指南在以往版本的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，进行了多方面的更新和完善。

一、房颤的分类与诊断

2025年指南仍然沿用了以往版本中关于房颤的分类方法，将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤和瓣膜性房颤。不过，在诊断方面，指南强调了新技术的应用。

随着可穿戴设备和远程监测技术的飞速发展，这些设备在房颤诊断中的作用日益凸显。指南指出，对于不明原因的心悸、头晕等症状患者，可推荐使用可穿戴式心电图监测设备进行长时程监测。这些设备能够记录数天甚至数周的心电图信息，大大提高了无症状房颤的检出率。例如，一些智能手表已经具备了单导联心电图监测功能，患者可以随时进行心电图记录，并通过手机应用将数据传输到医生端。对于可疑房颤但常规心电图未捕捉到发作的患者，远程动态心电图监测可作为一线检查手段。

此外，指南还强调了心脏影像学检查在房颤诊断中的重要性。心脏磁共振成像（CMR）可以清晰地显示心房的结构和功能，对于发现心房纤维化、心房血栓等病变具有重要价值。特别是在评估房颤患者是否适合导管消融治疗时，CMR能够提供详细的心房解剖信息，有助于医生制定更加精准的治疗方案。

二、房颤的抗凝治疗

抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的关键措施。2025年指南在抗凝治疗方面进行了重要更新。

在抗凝药物的选择上，新型口服抗凝药（NOACs）仍然是推荐的一线药物。与华法林相比，NOACs具有疗效确切、安全性高、无需频繁监测凝血指标等优点。指南指出，对于大多数非瓣膜性房颤患者，应优先选择NOACs进行抗凝治疗。不同类型的NOACs在疗效和安全性上略有差异，医生应根据患者的具体情况，如年龄、肾功能、出血风险等，个体化选择合适的NOAC。

对于存在高出血风险的患者，指南提出了更加精细化的管理策略。出血风险评估仍然采用HASBLED评分系统，但强调不能仅仅因为出血风险高而拒绝抗凝治疗。对于HASBLED评分≥3分的患者，应积极纠正可逆的出血危险因素，如控制血压、改善肝功能、避免使用抗血小板药物等。同时，可以考虑降低NOAC的剂量，但需要在充分评估血栓栓塞风险的基础上进行。

此外，对于房颤合并冠心病的患者，指南给出了更加明确的抗栓治疗方案。以往对于这类患者的抗栓治疗存在一定的争议，2025年指南指出，对于需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，在术后应采用短期的三联抗栓治疗（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷），一般不超过1个月。之后可改为双联抗栓治疗（NOAC+阿司匹林或氯吡格雷），持续至12个月。12个月后，若无特殊情况，可单独使用NOAC进行抗凝治疗。

三、房颤的节律控制

节律控制是指通过药物或非药物手段恢复并维持窦性心律。2025年指南在节律控制方面更加注重个体化治疗。

在药物治疗方面，指南对常用的抗心律失常药物进行了重新评估。胺碘酮仍然是一种有效的转复和维持窦性心律的药物，但由于其可能存在的不良反应，如肺毒性、甲状腺功能异常等，使用时需要谨慎。对于无器质性心脏病的阵发性房颤患者，普罗帕酮和氟卡尼可作为一线药物。而对于合并器质性心脏病的患者，应根据具体情况选择合适的药物。例如，对于合并心力衰竭的房颤患者，可优先选择胺碘酮。

导管消融治疗在房颤节律控制中的地位进一步提升。指南指出，对于症状明显的阵发性房颤患者，导管消融可作为一线治疗方案。随着导管消融技术的不断进步，其成功率和安全性都有了显著提高。特别是三维标测系统的应用，使得导管消融更加精准，减少了并发症的发生。对于长期持续性房颤患者，导管消融也可以作为一种有效的治疗手段，但需要综合评估患者的病情和手术风险。

此外，指南还强调了节律控制治疗的长期管理。在恢复窦性心律后，患者需要定期进行心电图监测，以评估窦性心律的维持情况。同时，应继续控制房颤的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖等，以降低房颤的复发风险。

四、房颤的心室率控制

心室率控制是房颤治疗的另一个重要方面。2025年指南在心室率控制目标和治疗策略上进行了优化。

在心室率控制目标方面，指南不再强调严格的心室率控制（静息心率6080次/分，运动时心率不超过110次/分），而是提出了更加宽松的心率控制目标。对于大多数房颤患者，静息心率控制在110次/分以下即可。宽松的心率控制目标不仅可以减少药物的不良反应，还能提高患者的