2024年医疗机构病历管理规定.docxVIP

2024年医疗机构病历管理规定

第一章医疗机构病历管理概述

1.医疗机构病历管理的重要性

病历是医疗机构对患者病情、诊疗过程及治疗效果的真实记录，是医疗活动的重要组成部分。病历管理对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究具有重要作用。2024年，我国将进一步加强对医疗机构病历管理的规定，以确保医疗活动的顺利进行。

2.病历管理规定的出台背景

随着医疗技术的不断发展，医疗机构病历管理面临着新的挑战。为适应新形势，提高病历质量，保障患者权益，我国在2024年对医疗机构病历管理规定进行了修订，明确了病历管理的责任主体、管理要求、监督与处罚等内容。

3.病历管理规定的核心内容

2024年医疗机构病历管理规定主要包括以下核心内容：

（1）明确了病历管理的责任主体，医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专门部门或人员负责病历管理工作。

（2）规定了病历的书写、保存、归档、查阅等基本要求，确保病历的真实性、完整性和连续性。

（3）加强了对病历质量的管理，医疗机构应定期对病历质量进行检查、评估和改进。

（4）明确了病历的查阅、复制和保密要求，保障患者隐私权益。

（5）建立了病历管理的监督与处罚机制，对违反病历管理规定的行为进行严肃处理。

4.医疗机构如何落实病历管理规定

医疗机构应采取以下措施，确保病历管理规定的落实：

（1）加强病历管理培训，提高医护人员对病历管理重要性的认识。

（2）完善病历管理制度，明确各部门和人员的职责。

（3）加强病历质量监控，定期开展病历质量检查和评估。

（4）提高病历信息化水平，实现病历的电子化、智能化管理。

（5）加强病历保密工作，确保患者隐私权益不受侵犯。

第二章病历的书写与保存规范

1.病历书写的基本要求

病历书写要真实、准确、完整、规范。医护人员在书写病历时应使用规范的医学术语，字迹要清晰可辨，避免使用模糊不清的缩写或符号。在实际操作中，病历记录要按照时间顺序，详细记录患者的病情变化、诊疗过程、用药情况等，不能遗漏重要信息。

2.病历书写的实操细节

在现实操作中，医护人员应在接诊后立即开始书写病历，确保信息的及时性和准确性。对于病历中的关键信息，如诊断、治疗方案等，需要经过二次核对，防止出现错误。同时，病历中的医嘱要明确具体，避免产生歧义。

3.病历保存的方法与要求

病历保存要求安全、有序、便于查阅。医疗机构应设置专门的病历存放区域，保持环境干燥、清洁，避免病历受潮、霉变。病历的存放应按照年份、患者姓名或病历号进行分类，便于快速检索。在实际操作中，病历的保存期限要根据法律法规和医疗机构的规定执行，确保病历的长期保存。

4.电子病历的管理

随着信息化技术的发展，电子病历成为病历管理的重要形式。医疗机构应建立电子病历系统，对病历进行电子化存储和管理。医护人员在录入电子病历时，要注意信息的准确性和完整性，确保病历的可追溯性和安全性。同时，医疗机构要加强电子病历系统的维护和升级，防止信息泄露和系统故障。

5.病历保密与隐私保护

在实际操作中，医护人员要严格遵守病历保密和隐私保护的法律法规。对于病历的查阅、复制和传输，必须经过患者同意或按照法定程序进行。医疗机构应建立严格的病历查阅制度，确保只有授权人员才能接触到病历信息，防止患者隐私泄露。

第三章病历归档与查阅流程

1.病历归档的操作流程

病历归档是将已完成的病历按照规定流程整理、归入档案库的过程。在实际操作中，医护人员在患者出院或诊疗结束后，应及时将病历资料整理齐全，包括病历首页、检查报告、治疗方案等。然后，按照病历号或时间顺序将病历归档，确保归档的病历完整无缺。

2.归档时的注意事项

归档时，要注意以下几点：首先，确保病历资料的顺序正确，不要颠倒或遗漏；其次，对于纸质病历，要检查是否有破损、污染，必要时进行修复或替换；最后，对于电子病历，要确保信息录入无误，并在系统中正确归档。

3.病历查阅的规范流程

病历查阅是指医护人员因诊疗需要或其他合法原因查询病历的过程。在实际操作中，查阅病历需要遵循以下流程：首先，查阅者需向病历管理部门提出申请，说明查阅理由；其次，经批准后，方可查阅相关病历；最后，查阅完毕，应将病历归还原位，确保病历的完整性和安全性。

4.病历查阅的实操细节

查阅病历时要轻拿轻放，避免对病历造成损坏。如果是电子病历，要通过正规渠道登录系统，查阅过程中要注意保护患者隐私。同时，对于查阅到的信息，医护人员要保密，不得泄露给无关人员。

5.病历归档与查阅的监督管理

医疗机构应建立健全病历归档与查阅的监督管理制度，定期检查病历归档的质量，确保病历的完整性和准确性。对于病历查阅，要记录查阅者的信息、查阅时间及查阅原因，以便于追踪和监督。对于违规查阅病历的行为，要依法依规进行处理。

第四章病历质量管理与改进

1.病历质量的