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科室一级质控（2024版）

一、引言二、一级质控管理重要性三、科室质控管理存在现状四、质控目标五、日常质量管理控制六、持续改进目录

一、引言背景与意义1、护理质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的安全和满意度。2、随着医疗技术的不断发展和医疗模式的转变，对护理质量的要求也越来越高。3、提高护理质量是科室和医院持续发展的重要保障。

二、一级质控重要性

案例一：关于护理交接班制度的纠纷护士在交接班时必须将病员的护理、主要医嘱和执行情况等记入交班簿中，并向接班人交待清楚后才能下班。本案中，护士蒋某在交接班过程中，没有将郭某误输药物一事记录到交班簿中，并且没有向接班护士口头交待郭某误输药物一事以及郭某得知此事后的心理动向，导致之后出现其他医护人员与郭某的妻子姜某某产生争执，激发了郭某的心理负担，从而加剧郭某病情的恶化，加快郭某的死亡结果。案例二：西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。

案例三：新加坡院内感染新加坡中央医院曾遭遇建院史上最严重的院内感染，该院近期病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这一事件引发国际医院界对于丙型肝炎院内感染的探讨。事件背后有个疑问，新加坡这样医疗体系较为完善的国家，为何会发生如此严重的事故？如何避免院内感染这个“医院幽灵”？院内感染发生于新加坡前总理李光耀临终住过的医院。据新加坡当地媒体报道，22名患者中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒导致的并发症和败血症死亡，三名在进行了彻底评估后确认并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，还有一名患者的死亡原因尚未确认。这些病人的共同点是他们都于2015年4-6月期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。感染的22人中，年龄最小的24岁，其余均在50至60岁。初步调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。

全体护士是护理质量的操作者，是确保护理质量的重要基石。对质量百分之一的疏漏，就是对患者百分之百的失职。护理质量控制是护理管理工作的核心和重点，是护理质量不断持续改进的有效方法。护理质量工作，仅靠护理部的检查和督导，是远远不够的，还需要病区一级质控自查。

1、质控体系：组织架构、职责不明确或者有架构未真正发挥作用。2、护士长管理内容及管理重心发生变化时，未抓住重点，理不清头绪，疲于应付各种琐碎工作至日常质控管理：均存在现场控制不足（流于形式，甚至每日记录都是没问题），前馈控制及反馈控制松散，流于形式、造假、死搬硬套。3、每月质控会议：从未召开或者都是护士长一言堂式发言，未利用头脑风暴进行根因分析。4、对不良事件分析：未从人机料法环等全方位分析问题。护士处于自责仅从自身找原因；护士长也仅从护士身上找原因，没从医院设备的结构指标层面及从自己的管理层面及制度的制定上找原因。二、科室质控管理存在现状

二、科室质控管理存在现状5、过程质量控制不健全，导致结果发生后才进行质控6、直觉式管理，数据的收集及管理工具使用较少（如PDCA），敏感指标监控管理欠缺—压力性损伤、跌倒坠床、导管行管感染、非计划拔管等7、护士长及科内成员对护理质控标准掌握不好8、缺乏对护士长及质检员质检书写标准的规范化培训，尤其是质检书写模板。9、不重视质控评价结果（护理质量评价结果应作为改进护理工作、提高护理质量的重要依据。针对评价中发现的问题和不足，应制定具体的改进措施并跟踪验证其效果，已实现护理质量的持续改进和提高）

序号护理质控制指标项目目标值1优质护理服务工作年计划完成率≥95％2优质护理服务责任护士工作质量≥95分3优质护理服务病房管理质量≥95分4优质护理服务重点科室质量≥95分5优质护理服务围手术期护理质量≥95分6优质护理服务门诊护理质量≥95分7输血安全管理质量达标率100％8急救药品、物品完好率100％9无菌物品合格率100%10护士长工作质量≥95分11优质护理服务工作满意度11.1患者/家属满意度≥95％11.2医生对护士满意度≥90％11.3护士对工作满意度≥85％注：目标值设定原则：涉及生命危险层面或0异常：急救药品完好率、输血质量等；属于记录、服务态度方面95%等三、护理质控指标

序号护理质控制指标项目目标值12住院患者跌倒发生率≤0.05‰12.1住院患者跌倒伤害率伤害占比21.4%13PICC非计划拔管率≤0.11‰14气管导管非计划拔管率≤0.36‰15胃肠导管非计划拔管率4.42‰16导尿管非计划